[A] DATA ANGGOTA RUMAH TANGGA

Sekarang saya ingin menanyakan mengenai anggota keluarga Bapak/Ibu/Saudara saat ini atau yang tinggal bersama. Sebutkan anggota keluarga Ibu dimulai dengan kepala keluarga.
[A]. DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA
No. NAMA Hubunga Jeni Umur Status Etnis/ Bahas Pendidikan Tempa Tempat Pekerjaan Pekerjaan
ART n dengan s Nikah Suku a Tertinggi t Lahir Tinggal 5 utama sampingan
Sebutkan nama orang yang biasa tinggal di kepala Kela (Tahun) sehari- yang Tahun
keluarga ibu, dimulai dari kepala keluarga. keluarga - hari ditamatkan Lalu
min
[kode] [kode] [kode] [kode]
1. Lk [kode] [kode] [kode]
2. Pr
(A01) (A02) (A03) (A04) (A05) (A06) (A07) (A08) (A09) (A10) (A11) (A12) (A13)

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12
Kode untuk kolom Kode untuk Kode untuk kolom (A06): Kode untuk kolom Kode untuk kolom Kode untuk kolom (A09): Kode untuk kolom (A10,A11): Tempat lahir dan Tempat
(A03): kolom (A05): Status nikah (A07): Etnis (A08): Pendidikan Tertinggi yang tinggal
Hubungan responden Umur 1 Menikah dengan satu orang 1 Jawa Bahasa ditamatkan
dengan kepala (tahun) 00 2 Menikah dengan lebih 2 Sunda sehari-hari 1 TIDAK/BELUM SEKOLAH 1: Desa yang sama dengan tempat tinggal sekarang
keluarga JIKA UMUR dari satu orang 3 Melayu 1 Indonesia 2: Desa beda, kecamatan sama dengan tempat tinggal
KURANG DARI 3 Hidup terpisah 4 Madura 2 Jawa
2 Tidak Lulus sekarang. Nama Desa:
1 Kepala keluarga
2 Suami 1 TAHUN 4 Cerai 5 Baduy 3 Sunda SD/sederajat 3 SD 3: Kecamatan beda dengan tempat tinggal sekarang. Nama
3 Istri 5 Janda/Duda 6 Batak 4 Melayu sederajat kecamatan:
4 Anak kandung 6 Belum menikah 7 Sasak 5 Madura 4 Tidak Lulus SMP/sederajat 4: Kabupaten beda dengan tempat tinggal sekarang. Nama
5 Menantu 8 Sumbawa 6 Baduy 5 SMP/sederajat B kabupaten:
6 Cucu 9 Bima 7 Batak 6 Tidak lulus SMA/sederajat 5: Provinsi beda dengan tempat tinggal sekarang. Nama
7 Keponakan 10 Bugis 8 Sasak provinsi:
7 SMA/sederajat
8 Orang tua 11 Makassar 9 Sumbawa 999. lainnya (sebutkan)
12 Toraja 10 Bima
8 Diploma/S1
9 Mertua
10 Saudara (adik/kakak) 13 Gorontalo 11 Bugis 9 S2/S3
11 Ipar 14 Minahasa 12 Makassar 10 Tidak Tahu
12 Kakek/Nenek 15 Dayak 13 Toraja
13 Kerabat 999. Lainnya 14 Gorontalo
Lainnya 15 Minahasa
(sebutkan) 999. Lainnya
14 Pembantu RT
15 Bukan Kerabat
999. Lainnya (sebutkan)

1
 [A]. DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA
Keterangan Gangguan Fungsional
No. Apakah (Nama Apakah (Nama Apakah (Nama Apakah (Nama ART) Apakah (Nama Apakah (Nama
ART ART) mengalami ART) mengalami ART) mengalami mengalami ART) mengalami ART) mengalami
kesulitan/ganggua kesulitan/ganggua kesulitan/ganggua kesulitan/gangguan kesulitan/ganggua kesulitan/ganggua
n penglihatan , n pendengaran , n berjalan/naik dalam hal n untuk mengurus n berbicara
meskipun memakai meskipun memakai tangga? mengingat atau diri sendiri? dan/atau
kacamata? alat bantu dengar? berkonsentrasi? (seperti mandi, memahami/
makan, berpakaian, berkomunikasi
1. Tidak buang air besar, buang dengan orang
1. Tidak 1. Tidak mengalami 1. Tidak air kecil) lain??
mengalami mengalami kesulitan mengalami
kesulitan kesulitan 2. Ya, sedikit kesulitan kesulitan
2. Ya, sedikit kesulitan 2. Ya, sedikit kesulitan 3. Ya, banyak kesulitan 2. Ya, sedikit kesulitan 1. Tidak 1. Tidak
3. Ya, 3. Ya, banyak kesulitan 4. Ya, sama sekali 3. Ya, banyak kesulitan mengalami mengalami
banyak 4. Ya, sama sekali tidak bisa 4. Ya, sama sekali tidak kesulitan kesulitan
kesulitan tidak bisa berjalan/naik bisa berkonsentrasi 2. Ya, sedikit kesulitan 2. Ya, sedikit kesulitan
4. Ya, sama mendengar tangga 3. Ya, banyak kesulitan 3. Ya, banyak kesulitan
sekali tidak 4. Ya, sama sekali tidak 4. Ya, sama sekali tidak
bisa melihat bisa mengurus diri bisa
sendiri memahami/dipahami/
berkomunikasi
(A14) (A15) (A16) (A17) (A18) (A19) (A20)

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

2
3