I.

Berangkat dari : Surabaya

Ke : Trawas, Mojekerto.
Pada tanggan : 14-15 November 2023
Kepala : Chief Marketing
Officer PT. Kasir Pintar

Sitti Raisya Fitri E.

NIP KP00001
II. Tiba di : Trawas Mojekerto Berangkat dari : Surabaya
Pada tanggal : 14-15 November 2023 ke : Trawas Mojekerto
Kepala : Chief Marketing Officer
Kepala : Chief Marketing
Officer PT. Kasir Pintar

Sitti Raisya Fitri E. Sitti Raisya Fitri E.

NIP KP00001 NIP KP00001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Surabaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata –
Pada Tanggal : 14-15 November 2023 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pejabat Pembuat Komitmen, sesingkat – singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.