FORM MONITORING - PROGRAM GO TV (GET OUT THE VOTE)

TAHUN 2024

MONITORING : …………………………………… KABUPATEN : ……………………………………

KELURAHAN : …………………………………… KECAMATAN : ……………………………………

NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG

NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
1 Nama Relawan yang di cek

1 Nama penerima Souvenir Alamat lengkap

2
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
3

4
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
5

5
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
10

11

12

13

1
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
2

14

15

16

3
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
4

17

18

19

5
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK

20

21

22

23
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
1

24

25

26

2
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
3

27

28

29

4
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
5

30

31

32

5
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
33

34

35

36

1
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
2

37

38

39

2
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
3

40

41

42

4
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
5

43

44

45

5
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
46

47

48

49

1
 NAMA ALAMAT UNDANGAN SARUNG MUG
NO KETERANGAN
RESPONDEN PENERIMA RESPONDEN YA TDK YA TDK YA TDK
2

50

……………………….., ……….. FEBRUARI 2024

PETUGAS MONITORING

NAMA : ……………………………………………….………..
NO.HP/WA: ………………………………………………….