SURAT PERNYATAAN PUBLIKASI

Dengan ini, saya yang bertanda tangan:

Nama : Rahma Ghina Andilla
NIM : J500200107
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Judul Naskah Publikasi/ Luaran : Association between Maternal Age and Total Cholesterol Levels with
OBE The Incidence of Preeclampsia in Banjarnegara District
Dosen Pembimbing : dr. Supanji Raharja, Sp.OG
Email Dosen Pembimbing :
Adalah mahasiswa S1/Profesi/Spesialis/S2/S3* Universitas Muhammadiyah Surakarta dan menyatakan
bahwa naskah publikasi telah diperiksa dan disetujui untuk (pilih salah satu):
⃝ Diunggah di repositori Perpustakaan UMS sehingga dapat diakses secara terbuka
⃝ Dideposit(Diarsip) di Perpustakaan UMS, karena:
⃝ Akan/sudah dipresentasikan pada Seminar Nasional: _________________________________
Website seminar: ______________________________________________________________
Tanggal, bulan, dan tahun: ______________________________________
⃝ Akan/sudah dipresentasikan pada Seminar/Konferensi Internasional: ___________________
Website seminar/konferensi: _____________________________________________________
Tanggal, bulan, dan tahun: ________________________
⃝ Akan/sudah diterbitkan pada Jurnal Nasional: Journal of Maternal and Child Health
Website jurnal: thejmch.com
Tanggal, bulan, dan tahun: 4 Februari 2024
⃝ Akan/sudah diterbitkan pada Jurnal Internasional: ___________________________________
Website jurnal: ________________________________________________________________
Tanggal, bulan, dan tahun: _______________________________________
⃝ Data yang digunakan dalam naskah bersifat rahasia
⃝ Riset Kolaborasi dengan Dosen
⃝ Ditunda publikasinya karena sedang proses pengajuan Hak Paten/Hak Cipta hingga tahun:
______________________
⃝ Keluaran OBE berupa IPR (Intelectual Property Right) dalam bentuk Hak Cipta/ Paten/
Merek/Desain Industri/Indikasi Geografis/ Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu/ Rahasia Dagang.
No. IPR: _____________________
⃝ Keluaran OBE berupa Buku Ajar/Book Chapter dengan judul
_________________________________
ISBN: ______________
⃝ Keluaran OBE berupa Rekayasa Teknologi dengan judul/projek _____________________
⃝ Alasan lainnya………….

Surakarta, 25 Januari 2024

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Yang menyatakan,

dr. Supanji Raharja, Sp.OG Rahma Ghina Andilla

NIK.110.1642 NIM.J500200107

NB : Tandatangan harus basah / asli, Kemudian scan 1 halaman