LAMPIRAN 2

LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUALITATIF METODE GYSSENS JUNI 2022

Nama pasien ADINDRA REYNZA

Umur 0
Kasus Gastroenteritis And Colitis Of Unspecified Origin
Tanggal Dirawat 13 Juni 2022
Ruangan Wawai

Antibiotik
no pengamatan Hasil Kategori Tindakan Catatan
I II III IV V
1 Data Lengkap tidak VI
ya x
2 Indikasi Antibiotik Seusai tidak V
ya x
3 Alternatif Lebih Efektif ya IVa
tidak x
4 Alternatif Kurang Toksik ya IVb
tidak x
5 Alternatif Lebih Murah ya IVc
tidak x
6 Alternatif Lebih Sempit ya IVd
tidak x
7 Durasi Teralu Panjang ya IIIa
tidak x
8 Durasi Terlalu Singkat ya IIIb
tidak x
9 Dosis Tepat tidak IIa
ya x
10 Interval Tepat tidak IIb
1
 ya x
11 Rute Tepat tidak IIc
ya x
12 Waktu Pemberian Tepat tidak I
ya x 0 TEPAT

Catatan
no
. Nama Antibiotik
I Cefotaxim
II
III
IV
V

2
Nama pasien FEBBY ALYA SANI
Umur 17
Kasus Bacterial Infection
Tanggal Dirawat 2 Juni 2022
Ruangan Edelweis

Antibiotik
No Pengamatan Hasil Kategori Tindakan Catatan
I II III IV V
1 Data Lengkap tidak VI
ya x x
2 Indikasi Antibiotik Seusai tidak V
ya x x
3 Alternatif Lebih Efektif ya IVa
tidak x x
4 Alternatif Kurang Toksik ya IVb
tidak x x
5 Alternatif Lebih Murah ya IVc
tidak x x
6 Alternatif Lebih Sempit ya IVd
tidak x x
7 Durasi Teralu Panjang ya IIIa
tidak x x
8 Durasi Terlalu Singkat ya IIIb
tidak x x
9 Dosis Tepat tidak IIa
ya x x
10 Interval Tepat tidak IIb
ya x x
11 Rute Tepat tidak IIc
3
 ya x x
12 Waktu Pemberian Tepat tidak I
ya x x 0 TEPAT

Catatan
No
. Nama Antibiotik
I Cefotaxim
Ii Cefixime
III
IV
V

4
Nama pasien GIRINDRAWARDHANA
Umur 17
Kasus Bacterial Infection, Unspecified
Tanggal Dirawat 4 Juni 2022
Ruangan Siger

Antibiotik
No Pengamatan Hasil Kategori Tindakan Catatan
I II III IV V
1 Data Lengkap tidak VI
ya x x
2 Indikasi Antibiotik Seusai tidak V
ya x x
3 Alternatif Lebih Efektif ya IVa
tidak x x
4 Alternatif Kurang Toksik ya IVb
tidak x x
5 Alternatif Lebih Murah ya IVc
tidak x x
6 Alternatif Lebih Sempit ya IVd
tidak x x
7 Durasi Teralu Panjang ya IIIa
tidak x x
8 Durasi Terlalu Singkat ya IIIb
tidak x x
9 Dosis Tepat tidak IIa
ya x x
10 Interval Tepat tidak IIb
ya x x
11 Rute Tepat tidak IIc
5
 ya x x
12 Waktu Pemberian Tepat tidak I
ya x x 0 TEPAT

Catatan
No. Nama Antibiotik
I Cefotaxim
II
III
IV
V

6
Nama pasien I NYOMAN DETA
umur 59
kasus Radiculopathy, lumbar region
tanggal dirawat 2 juni 2022
ruangan anggrek

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
7
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

8
Nama pasien IVANA AZALIA
umur 17
kasus Other and unspecified gastroenteritis and colitis of infectious origin
tanggal dirawat 4 juni 2022
ruangan anggrek

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
9
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

10
Nama pasien KHOIRUL AMIN
umur 38
kasus Bacterial infection
tanggal dirawat 2 juni 2022
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
11
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

12
Nama pasien M. SYUKRI
umur 68
kasus Benign neoplasm, connective and other soft tis of upper limb, inc shoulder
tanggal dirawat 4 juni 2022
ruangan dahlia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
13
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

14
Nama pasien MUHAMAD YUSUF
umur 15
kasus Fracture of lower end of tibia
tanggal dirawat 13 juni 2022
ruangan siger

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya x IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
15
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II biocef
III
IV
V

16
Nama pasien SARJONO
umur 32
kasus Other and unspecified abdominal pain
2 juni
tanggal dirawat 2022
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x

17
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

18
Nama pasien SUPRIHATIN
umur 43
kasus Multiple fractures
tanggal dirawat 2 juni 2022
ruangan cempaka

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya x IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
19
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II baquinor
III
IV
V

20
 LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUALITATIF METODE GYSSENS JULI 2022

Nama pasien ABIAN BARA PANULUH

umur 2
kasus Bronchopneumonia
tanggal dirawat 3 Juli 2022
ruangan wawai

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
21
 ya x
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

22
Nama pasien AMIRHANTO
umur 34
kasus Other and unspecified abdominal pain
tanggal dirawat 1 Juli 2022
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
23
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

24
Nama pasien ANGGERA KEY SAFAAT
umur 2
kasus Traumatic cerebral oedema
tanggal dirawat 1 Juli 2022
ruangan wawai

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
25
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II cefixime
III
IV
V

26
Nama pasien Fahreza Zahy
umur 5
kasus Traumatic cerebral oedema
tanggal dirawat 1 Juli 2022
ruangan anggrek

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
27
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II cefixime
III
IV
V

28
Nama pasien KHALISA VANIA
umur 8
kasus Traumatic cerebral oedema
tanggal dirawat 1 Juli 2022
ruangan wawai

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya x IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
29
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

30
Nama pasien LUKMAN HAKIM
umur 2
kasus Bronchopneumonia
tanggal dirawat 3 Juli 2022
ruangan wawai

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
31
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

32
Nama pasien ROSITA
umur 34
kasus Benign neoplasm, connective and other soft tissue,
tanggal dirawat 11 Juli 2022
ruangan bougenvile

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
33
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II ciprofloxacin
III
IV
V

34
Nama pasien SARIKEM
umur 67
kasus Subarachnoid haemorrhage
3 Juli
tanggal dirawat 2022
ruangan dahlia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x

35
11 rute tepat tidak IIc
ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II cefixime
III
IV
V

36
 SRI
Nama pasien WIGATI
umur 59
kasus Heart disease
3 Juli
tanggal dirawat 2022
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb

37
 ya x
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

38
Nama pasien WAKIJO
umur 63
kasus Chronic viral hepatitis b without delta-agent
1 Juli
tanggal dirawat 2022
ruangan siger

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x

39
11 rute tepat tidak IIc
ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II ciprofloxacin
III
IV
V

40
 LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUALITATIF METODE GYSSENS AGUSTUS 2022

Nama pasien al amin

umur 40
kasus Viral infection
tanggal dirawat 1 agustus 2022
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
41
 ya x x
11 rute tepat tidak IIc
ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II cefadroxil
III
IV
V

42
Nama pasien ASYFA PUTRI ZAINAB
umur 11
kasus Bacterial infection
tanggal dirawat 4 agustus 2022
ruangan dahlia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
43
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I gentamicin
II cefixime
III
IV
V

44
Nama pasien DWI OKTAVIANDOYO
umur 43
kasus Calculus of ureter
tanggal dirawat 1 agustus 2022
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
45
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I ceftriaxon
II ciprofloxacin
III
IV
V

46
Nama pasien ECA PEO DORA
umur 11
kasus Chronic maxillary sinusitis
tanggal dirawat 4 agustus 2022
ruangan dahlia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
47
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II cefadroxil
III
IV
V

48
Nama pasien JENI ARDIANNITA
umur 20
kasus Bacterial infection
tanggal dirawat 1 agustus 2022
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
49
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

50
Nama pasien Lilis Puspita Sari
umur 20
kasus Chronic maxillary sinusitis
tanggal dirawat 4 agustus 2022
ruangan dahlia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
51
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II cefadroxil
III
IV
V

52
Nama pasien RONI FADLI
umur 35
kasus Chronic maxillary sinusitis
tanggal dirawat 4 agustus 2022
ruangan dahlia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
53
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

54
Nama pasien SHAQUEENA RAHMADANI
umur 11
kasus Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle,
tanggal dirawat 4 agustus 2022
ruangan dahlia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
55
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II cefadroxil
III
IV
V

56
Nama pasien SUNARNO
umur 57
kasus Viral infection
tanggal dirawat 1 agustus 2022
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
57
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

58
 LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUALITATIF METODE GYSSENS SEPTEMBER 2022

Nama pasien AQMAL IBNU HIBBAN

umur 15
kasus Dyspepsia
tanggal dirawat 02-Sep-22
ruangan pepadun

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
59
 ya x x
11 rute tepat tidak IIc
ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II azitromisin
III
IV
V

60
Nama pasien ARZA AKILA MUFIA
umur 3
kasus Bacterial infection
tanggal dirawat 02-Sep-22
ruangan flamboyan

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
61
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

62
Nama pasien DAFFA SYAUQI
umur 7
kasus Contracture of joint, hand
tanggal dirawat 02-Sep-22
ruangan pepadun

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
63
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II cefadroxil
III
IV
V

64
Nama pasien DARA NOVITA SARI
umur 23
kasus Benign neoplasm of breast
tanggal dirawat 18-Sep-22
ruangan gardenia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
65
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

66
Nama pasien ZIDAN ARFAN
umur 1
kasus Febrile convulsions
tanggal dirawat 18-Sep-22
ruangan flamboyan

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
67
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

68
Nama pasien MAULANA AKBAR
umur 1
kasus Other chronic osteomyelitis, lower leg
tanggal dirawat 02-Sep-22
ruangan flamboyan

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
69
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

70
Nama pasien MERIANI
umur 48
kasus Hypertensive heart and renal disease
02-Sep-
tanggal dirawat 22
ruangan edelweis

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x

71
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

72
Nama pasien NAUFAL ARSENE MUNAWAR
umur 7
kasus Acute pharyngitis
tanggal dirawat 18-Sep-22
ruangan flamboyan

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
73
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

74
Nama pasien RAMA DWI APRILIANO
umur 11
kasus Haematemesis
tanggal dirawat 02-Sep-22
ruangan flamboyan

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
75
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

76
Nama pasien RINA SOFIATI
umur 48
kasus Other cholelithiasis
tanggal dirawat 02-Sep-22
ruangan siger

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
77
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

78
Nama pasien ZIDAN ARFAN
umur 1
kasus Febrile convulsions
tanggal dirawat 18-Sep-22
ruangan flamboyan

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah ya IVc
tidak x
6 alternatif lebih sempit ya IVd
tidak x
7 durasi teralu panjang ya IIIa
tidak x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
79
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I cefotaxim
II
III
IV
V

80
 LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUALITATIF METODE GYSSENS OKTOBER 2022

Nama pasien AHMAD SAPUTRA

umur 20
kasus Impacted teeth
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan edelweis

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
81
 ya x
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

82
 AMIRUDI
Nama pasien N
umur 26
kasus Impacted teeth
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan edelweis

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x

83
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

84
Nama pasien DENTI BD
umur 49
kasus Infection following a procedure
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan gardenia

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
85
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

86
Nama pasien FARID FAIJAR
umur 18
kasus Embedded teeth
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan dahlia

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
87
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

88
Nama pasien FIRMANSYAH
umur 57
kasus Unilateral or unspecified inguinal hernia
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan edelweis

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
89
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

90
Nama pasien NERIARTATI
umur 57
kasus Blighted ovum and nonhydatidiform mole
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan gardenia

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
91
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

92
Nama pasien PONIYEM
umur 26
kasus Bronchopneumonia
tanggal dirawat 4 oktober 2022
bougenvi
ruangan l

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x

93
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

94
Nama pasien ROBET YAHYA
umur 18
kasus Anaemia, unspecified
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan bougenvil

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
95
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

96
Nama pasien SALSA WAHABILA
umur 8
kasus Rectal polyp
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan pepadun

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
97
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II cefadroxil
III
IV
V

98
Nama pasien Siti Halimah
umur 18
kasus Chronic maxillary sinusitis
tanggal dirawat 4 oktober 2022
ruangan dahlia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
99
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II cefadroxil
III
IV
V

100
 LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUALITATIF METODE GYSSENS NOVEMBER 2022

Nama pasien AKIAN

umur 31
kasus Ulcer of lower limb, not elsewhere classified
tanggal dirawat 02-Nov-22
ruangan dahlia

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
101
 ya x
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

102
 ISMAWA
Nama pasien R
umur 62
kasus Acute bronchitis
tanggal dirawat 02-Nov-22
ruangan edelweis

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x

103
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

104
Nama pasien ERNANI
umur 63
kasus Non-insulin-dependent diabetes mellitus with peripheral circulatory complications
tanggal dirawat 02-Nov-22
ruangan gardenia

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
105
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II ciprofloxacin
III
IV
V

106
 ISMAWA
Nama pasien R
umur 58
kasus Insulin-dependent diabetes mellitus without complications
tanggal dirawat 02-Nov-22
ruangan anggrek

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x

107
11 rute tepat tidak IIc
ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

108
Nama pasien MUHAMMAD ABIZARD AL-ZAIN
umur 4
kasus Other specified disorders of bladder
tanggal dirawat 01-Nov-22
ruangan pepadun

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
109
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

110
Nama pasien RANI ARIS TANTIA
umur 26
kasus Benign neoplasm of breast
tanggal dirawat 02-Nov-22
ruangan anggrek

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
111
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

112
Nama pasien RIA SUGIARTI
umur 29
kasus Other specified noninflammatory disorders of vagina
tanggal dirawat 02-Nov-22
ruangan gardenia

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
113
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

114
Nama pasien SEPTIAN DWI
umur 31
kasus Acute bronchitis
tanggal dirawat 02-Nov-22
ruangan edelweis

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
115
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

116
Nama pasien SLAMET RIADI
umur 47
kasus Calculus of ureter
tanggal dirawat 02-Nov-22
ruangan edelweis

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
117
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

118
 LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUALITATIF METODE GYSSENS DESEMBER 2022

Nama pasien AJI WIRANTO

umur 18
kasus Pleural effusion
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan anggrek

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
119
 ya x x
11 rute tepat tidak IIc
ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II ciprofloxacin
III
IV
V

120
Nama pasien AMRAN BASTARI
umur 72
kasus Sequelae of respiratory and unspecified tuberculosis
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan anggrek

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
121
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II cefadroxil
III
IV
V

122
Nama pasien ANTONIUS TARYONO
umur 54
kasus Ileus
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan cempaka

Antibiotik
no pengamatan Hasil kategori tindakan catatan
I II III IV V
1 data lengkap tidak VI
ya x x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x x
10 interval tepat tidak IIb
ya x x
11 rute tepat tidak IIc
123
 ya x x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II cefixime
III
IV
V

124
Nama pasien CHARLES TIGER BARA
umur 18
kasus Impacted teeth
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan bougenvile

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
125
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

126
Nama pasien ISTIQOMAH
umur 18
kasus Foreign body granuloma of skin and subcutaneous tissue
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan gardenia

Antibiotik kategor tindaka

no pengamatan Hasil catatan
I II III IV V i n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
127
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

128
Nama pasien MANGKU MANTEB
umur 82
kasus Benign neoplasm, major salivary gland
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan dahlia

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
129
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

130
Nama pasien NOVITA EFFENDY
umur 25
kasus Unspecified injury of head
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan siger

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
131
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

132
Nama pasien RISA FAJAR SAPUTRI
umur 26
kasus Impacted teeth
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan dahlia

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
133
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

134
Nama pasien RONALD RAJA GUKGUK
umur 18
kasus Calculus of kidney
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan cempaka

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
135
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

136
Nama pasien SAPRIADI
umur 21
kasus Acute appendicitis with generalized peritonitis
tanggal dirawat 2 desember 2022
ruangan cempaka

Antibiotik tindaka
no pengamatan Hasil kategori catatan
I II III IV V n
1 data lengkap tidak VI
ya x
2 indikasi antibiotik seusai tidak V
ya x
3 alternatif lebih efektif ya IVa
tidak x
4 alternatif kurang toksik ya IVb
tidak x
5 alternatif lebih murah tidak IVc
ya x
6 alternatif lebih sempit tidak IVd
ya x
7 durasi teralu panjang tidak IIIa
ya x
8 durasi terlalu singkat ya IIIb
tidak x
9 dosis tepat tidak IIa
ya x
10 interval tepat tidak IIb
ya x
11 rute tepat tidak IIc
137
 ya x
12 waktu pemberian tepat tidak I
ya x 0 tepat

catatan
no
. nama antibiotik
I ceftriaxon
II
III
IV
V

138