EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

CHECK LIST ALUR GYSSENS

No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir :
Berat Badan :
Diagnosis :
Tanggal Perawatan :
Unit Perawatan :
No Pengamatan Hasil ANTIBIOTIKA Kategori Tindakan Catatan
I II III IV V
1 Data lengkap TIDAK VI
YA
2 Indikasi TIDAK V
antibiotika sesuai YA
3 Alternatif lebih YA IV a
efektif TIDAK
4 Alternatif kurang YA IV b
toksik TIDAK
5 Alternatif lebih YA IV c
murah TIDAK
6 Alternatif lebih YA IV d
sempit TIDAK
7 Durasi terlalu YA III a
panjang TIDAK
8 Durasi terlalu YA III b
singkat TIDAK
9 Dosis tepat TIDAK II a
YA
10 Interval tepat TIDAK II b
YA
11 Rute tepat TIDAK II c
YA
12 Waktu TIDAK I
Pemberian tepat YA 0
CATATAN :

No Nama Obat Antibiotika Kategori

I
II
III
IV
V

Penilai,

(
…
…
… RS ABBT/FAR-007
… Rev. 00
…
…
…