PEMERINTAH KOTA SURABAYA

KECAMATAN GUNUNG ANYAR

KELURAHAN GUNUNG ANYAR
Jl. Gunung Anyar Timur 64 Telp. (031) 5322799

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 510/86/436.9.9.1/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : DAGLISH YULIYANTORO S.T.
b. Jabatan : Lurah Gunung Anyar Kecamatan Gunung Anyar

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ARIZAL WAHYU KARTIKO
b. NIK : 3578252008930001
c. Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 20 Agustus 1993
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : GUNUNGANYAR TENGAH 8 / 35
f. Nama Usaha : PT.BAKTI LUHUR ABADI SEJAHTERA
g. Jabatan : Direktur Utama
h. Bergerak dalam bidang : Kontraktor Dan Real Estate

Berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan Nomor : 39 yang dikeluarkan oleh Notaris

Dan PPAT JUNI SULISTYAWATI S.H.,M.Kn. tanggal 09 Juni 2023, Surat
Pengantar/Keterangan RT-RW No. 94/2/GUNUNG ANYAR/GUNUNG ANYAR/2023 Tanggal
14 Juni 2023 adalah berdomisili di GUNUNGANYAR TENGAH 8 / 52, Kecamatan
Gunung Anyar, Kelurahan Gunung Anyar, RW 2, RT 9, Kota Surabaya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan data yang
disampaikan Pemohon kepada Kelurahan dan dipergunakan untuk Sebagaimana
Mestinya, berlaku sampai dengan tanggal ____ dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, maka akan diperbaiki seperlunya.

Surabaya, 21 Juni 2023

Lurah

DAGLISH YULIYANTORO S.T.

Penata
NIP. 198607292011011011