Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1.Bahwa pada tanggal (tanggal,bulan tahun), PIHAK PERTAMA telah mengajukan pinjaman sebesar RP.___________(terbilang rupiah) kepada PIHAK KEDUA 2.Bahwa atas pengajuan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA telah menyetujui Untuk meminjamkan uang tunai sebesar RP.__________(terbilang rupiah) Kepada PIHAK PERTAMA pada bulan (tanggal,bulan,tahun)