PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah Nomor 1 Telepon : (0266) 490009 Faksimil : (0266) 490987
e-mail : rsudjampangkulon@jabarprov.go.id
website : rsudjampangkulon.jabarprov.go.id Jampangkulon - 43178

PERATURAN DIREKTUR RSUD JAMPANGKULON PEMERINTAH DAERAH

PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR :065.1/764-Kepegum
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RSUD JAMPANGKULON
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DIREKTUR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi

penyelenggaraan pelayanan di lingkungan RSUD
Jampangkulon Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat.
b. bahwa untuk dapat terjadinya persamaan persepsi
dalam penyusunan naskah dinas di lingkungan RSUD
Jamapngkulon Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan di maksud pada
huruf a, dan huruf b perlu ditetapkan dengan
peraturan direktur tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan RSUD Jampangkulon Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia tanggal 8 Agustus 1950)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan
Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang
dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968
Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2851);
2. Undang-undang Nomor 43 tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5071);
3. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 6 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 2016 Nomor 6 Seri E, Tamabahan Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Barat Nomor 196);
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan
Daerah Provinsi Jawa Barat (Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun 2017 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 211);
5. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 41 Tahun
2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Pejabat Pengelola dan Pegawai yang Berasal Dari Non
PNS pada Perangkat Daerah yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
6. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 54 tahun
2016 tentang Kedudukan dan Susunan Organisasi
Perangkat Daerah Provinsi Jawa Barat;
7. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 84 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi
Unit Pelaksana Teknis Dinas dan Badan di lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
8. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 8 Tahun
2015 tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PKK-BLUD)
pada Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Jawa
Barat;
9. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 69 Tahun
2017 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi
Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat;
10. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 71 Tahun
2017 tentang Tugas Pokok, Fungsi, Rincian Tugas
Unit, dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Dinas Kesehatan Premerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat;
11. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 30 Tahun
2018 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat (Berita
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2018 nomor 30);
12. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 11 Tahun
2022 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur
Jawa Barat Nomor 108 Tahun 2020 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Elektronik
di Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD JAMPANGKULON

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RSUD
JAMPANGKULON PEMERINTAH DAERAH PROVINSI
JAWA BARAT
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :

(1). Tata Naskah Dinas adalah pelngelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi,
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
(2). Naskah Dinas adalah informasi tertulis baik berupa
fisik maupaun berupa Naskah Dinas
Eelektronik(NDE) sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang di lingkungan RSUD
Jampangkulon
(3). Format adalah naskah dinas yang menggambarkan
tata letak dan redaksional serta penggunaan
lambang/logo dan cap dinas.
(4). Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas dari
RSUD Jampangkulon
(5). Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang
menunjukkan nama/identitas yang ditempatkan di
bagian atas kertas.
(6). Kewengangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu jabatan.
(7). Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak,
kewajiban, dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada
jabatannya.
(8). Mandat adalah pelimpahan kewenangan dari Badan
dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi
kepada Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang
lebih rendah dengan tanggung jawab dan tanggung
gugat tetap berada pada pemberi mandat.
(9). Perubahan adalah merubah atau menyisipkan
suatu Naskah Dinas.
(10). Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlakunya suatu Naskah Dinas sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
(11). Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu
Naskah Dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.

BAB II
ASAS DAN PRINSIP
Bagian Kesatu
Asas
Pasal 2

Asas dan Prinsip di lingkungan RSUD Jampangkulon

Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dilaksanakan
berdasarkan pada asas :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 (1). Efesien dan efektif, dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia
yang baik, benar, dan lugas
(2). Pembakuan, dilakukan melalui tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
(3). Akuntabilitas, dilaukan melalui peneyelnggaraan
Tata Naskah Dinas yang dapat
dipertanggungjawabkan dari segi format, prosedur,
kewenangan, keabsahan, dan dokumentasi.
(4). Keterkaitan, dalam satu kesatuan sistem
(5). Kecepatan dan ketepatan, dilakukan melalui
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas secara tepat
waktu dan tepat sasaran.
(6). Keamanan, dilakukan melalui penyelenggaraan
Tata Naskah Dinas yang aman dari secara fisik dan
substansi.

Bagian Kedua
Prinsip
Pasal 3

(1). Ketelitian meliputi bentuk, susunan pengetikan,

isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
(2). Kejelasan pada aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan medode yang cepat dan tepat.
(3). Singkat dan padat dengan menggunakan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
(4). Logis dan meyakinkan yaitu dilaksanakan secara
runtut, logis, dan meyakinkan serta struktur kalimat
yang lengkap dan efektif.

BAB III
PENYELENGGARAAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 4

Peneylenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan

RSUD Jampangkulon Pemerintah Daearh Provinsi Jawa
Barat terdiri atas :
(1). pengelolaan surat masuk dan surat keluar;
(2). tingkat keamanan naskah dinas;
(3). kecepatan proses;
(4). penggunaan kertas surat; dan
(5). pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 Bagian Kedua
Pengelolaan
Paragraf 1
Surat Masuk
Pasal 5

Pengelolaan surat masuk sebagaimana pada Pasal 4 ayat

(1), diselenggarakan sebagai berikut :
a. RSUD Jampangkulon sebagai penerima surat
menindaklanjuti melalui tahapan :
1. diagendakan dan diklasifikasikan sesuai sifat
surat serta didistribusikan kepada unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
surat dan arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampain kepada instansi terkait; dan
c. alur surat – menyurat dilaksanakan melalu
mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hinga ke
pejabat struktural terendah yang berwenang sesuai
ketentuan perundang-undangan.

Paragraf 2
Surat Keluar
Pasal 6

Pengelolaan surat keluar pada Pasal 4 ayat (1),

diselenggarakan sebagai berikut :
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangan serta
diagendakan oleh bagian tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel
oleh bagian tata usaha.
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf a
wajib segera dikirmkan; dan
surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Bagian Ketiga
Tingkat Keamanan Tata Naskah Dinas
Pasal 7

Tingkat keamanan Naskah Dinas sebagaimana

dimaksud pada Pasal 4 ayat (2), dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul Naskah Dinas,
dengan ketentuan sebagai berikut :
(1). surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan
surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, keamanan, dan keselamatan negara.
(2). surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 dan berdampak pada kerugian negara serta
disintegrasi bangsa;
(3). surat penting disingkat P, merupakan surat yang
tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian
penerima surat;
(4). surat konfidensial disingkat K, merupakan surat
yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
sedang yang berdampak pada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan; dan
(5). surat biasa disingkat B, merupakan surat yang
materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak.

Bagian Keempat
Kecepatan Proses
Pasal 8

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud pada diktum

KETIGA huruf c, dilakukan melakukan kode pada
naskah dinas, dengan ketentuan sebagai berikut :
(1). amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam
setelah surat diterima;
(2). segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah
surat diterima;
(3). penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah
surat diterima; dan
(4). biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari
kerja setelah surat diterima.

Bagian Kelima
Pengunaan Kertas Surat
Pasal 9

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud pada

diktum KETIGA huruf d, dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
HVS 80 gram atau HVS 70 gram.
b. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah,
paper dan laporan dapat menggunakan A4 (210 mm
x 297 mm);
d. ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato
adalah A5 (165 mm x 215 mm) dalam hal tertentu
ukuran kertas dapat menggunakan Folio/F4 (215
mm x 330 mm) atau A4 (210 mm x 297 mm).

Bagian Keenam
Font dan ukuran font
Pasal 10

(1). Naskah dinas dalam bentuk susunan surat:

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. font Arial ukuran 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan;
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan
d. batas kiri kertas 3 cm, kanan 2 cm, atas 3 cm,
bawah 3 cm sesuai kebutuhan
(2). Naskah dinas yang terdapat dalam produk hukum:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. font Bookman Old Style ukuran 12;
c. spasi 1;
d. batas kiri kertas 3 cm, kanan 2 cm, atas 3 cm,
bawah 3 cm sesuai kebutuhan.

BAB IV
Bentuk dan Susunan Naskah Dinas
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 11

Bentuk dan susunan Naskah Dinas di lingkungan RSUD

Jampangkulon Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat,
terdiri atas:
(1). Naskah dinas dalam bentuk susunan surat,
diantaranya :
a. Surat Biasa adalah Naskah Dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Panggilan adalah Naskah Dinas dari
Pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada
seorang pegawai untuk menghadap.
c. Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari
pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
d. Nota Dinas adalah Naskah Dinas yang bersifat
internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan
dari bawahan kepada atasan.
e. Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
f. Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang
berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran suatu hal.
g. Surat Izin adalah Naskah Dinas yang berisi
persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah
Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
i. Pengumuman adalah Naskah Dinas dari Pejabat
yang berwengan berisi pemberitahuan yang
bersifat umum.
j. Laporan adalah Naskah Dinas dari bawahan
kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
k. Telaahan Staf adalah Naskah Dinas dari
bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis antara lain berisi analisis pertimbangan,
pendapat dan saran-saran secara sistematis.
l. Surat Pengantar adalah Naskah Dinas berisi jeis
dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda
terima.
m. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat
catatan proses sidang atau rapat.
n. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas dari bejabat
berwengan yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
o. Piagam adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwengan berisi penghargaan atas prestasi yang
telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
p. Sertifikat adalah Naskah Dinas yang merupakan
tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
tertentu.
(2). Dokumen Naskah Dinas Lainnya yang dikecualikan
atas penggunaan Tanda Tangan Elektonik
(TTE)/Naskah Dinas Elekektronik, diantaranya :
a. Naskah Dinas yang menimbulkan pembebanan
keuangan daerah;
b. Naskah Dinas rahasia;
c. Naskah Dinas dan surat masuk yang berisi
informasi yang dikecualikan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Naskah Dinas yang formatnya telah ditetapkan
oleh Pemerintah, diantaranya Naskah Dinas :
1) Peraturan, adalah surat yang berisi suatu
peraturan berkaitan dengan kebijakan
organisasi atau lembaga tersebut.
2) Surat Keputusan, adalah surat yang berisi
suatu keputusan berkaitan dengan
kebijakan organisasi atau lembaga tersebut.
3) Pedoman Pelayanan adalah penejelasan
tentang hal atau pokok yang menjadi dasar,
pegangan, acuan, atau petunjuk untuk
menentukan atau melaksanakan pelayanan
tertentu.
4) Pedoman Pengorganisasian penjelasan
tentang hal atau pokok yang menjadi dasar,
pegangan, acuan, atau petunjuk untuk
menentukan proses kegiatan penyusunan
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 struktur organisasi sesuai dengan tujuan-
tujuan, sumber-sumber, dan lingkungannya.
5) Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
sistem yang disusun untuk memudahkan,
merapihkan dan menertibkan pekerjaan.
Sistem ini berisi urutan proses melakukan
pekerjaan dari awal sampai akhir.
Format bentuk Naskah dinas sebagaimana tersebut di
atas tercantum dalam lampiran sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

BAB V
Penomoran Naskah Dinas
Pasal 12

Penomoran Naskah Dinas dilakukan oleh bagian Umum

pada Sub Bagian Kepegawaian dan Umum
menggunakan nomor, kode klasifikasi sesuai substansi
Naskah Dinas, dengan penulisan nomor basah dan/atau
ditik.

BAB VI
Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 13

(1). Penandatanganan Naskah Dinas Fisik

setiap Naskah Dinas sebelum ditandatangani terlebih
dahulu dilakukan pemarafan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan/atau vertikal sebagai bentuk
pertanggung jawaban atas materi muatan, substansi,
redaksi, dan pengetikan Naskah Dinas meliputi paraf
hierarki dan paraf koordinasi. Tinta yang digunakan
untuk penandatanganan dan paraf Naskah Dinas
berwarna Biru Tua, dan atau ditandatangani secara
(2). Penandatanganan Naskah Dinas Eelektronik
(NDE)
a. Pengamanan NDE, dalam bentuk:
1) NDE yang dapat dibuktikan keabsahannya;
dan
2) NDE yang tidak dapat dibuktikan
keabsahannya.
b. NDE yang dapat dibuktikan keabsahannya
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
adalah NDE yang telah dibubuhkan tanda tangan
elektronik, dalam bentuk portable dokumen
format (pdf), dari pihak yang berwenang
memberikan tanda tangan elektronik.
c. Penandatangan NDE sebagaimana dimaksud
dalam ayat (2) melalui proses berjenjang, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai Tata Naskah Dinas.
d. Tanda tangan elektronik memiliki kedudukan
yang sama dengan tanda tangan manual pada

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 umumnya yang memiliki kekuatan hukum dan
akibat hukum.

BAB VII
Stempel dan Kop Naskah Dinas
Pasal 14

Stempel untuk Naskah Dinas menggunakan Tinta

berwarna Ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda
tangan pejabat yang menandatangani Naskah Dinas,
dan atau sesuai ketentuan lain yang berlaku, atau diatur
sesuai dengan ketentuan Naskah Dinas Elektronik
(NDE)
Kop Naskah Dinas tercantum dalam lampiran sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
ini.

BAB VIII
LAIN LAIN
PASAL 15

Dalam hal terdapat naskah dinas yang tidak ditentukan

oleh Peraturan Direktur Ini, maka dilaksanakan seusuai
peraturan perundang-undangan, dan penomorannya
mengacu pada ketentuan yang diatur dalam Peraturan
Direktur ini.

BAB IX
PENUTUP
PASAL 16

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan dilakukan perubahan apabila
terdapat kekeliruan dalam peraturan ini.

Ditetapkan di : Jampangkulon
Pada Tanggal : 18 Mei 2022

DIREKTUR,
ttd
ROCHADY HS WIBAWA
Salinan sesuai dengan aslinya,
KEPALA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN
DAN UMUM

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN RSUD
JAMPANGKULON PEMERINTAH
DAERAH PROVINSI JAWA
BARAT

I. NASKAH DINAS YANG DAPAT DI TANDA TANGAN ELEKTRONIK

(TTE)/NASKAH DINAS ELEKTRONIK (NDE)
1. Surat Biasa

KOP NASKAH DINAS

Jampangkulon, tanggal, bulan dan

tahun
Kepada,
Nomor : Yth. ...................................
Sifat : ...................................
Lampiran : di
Hal : ..............................

...................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................
...................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................
...................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................

Tembusan :
1. Yth.
..........
2. Yth.
..........

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 2. Surat Panggilan

KOP NASKAH DINAS

Jampangkulon, tanggal, bulan dan

tahun
Kepada,
Nomor : Yth. ...................................
Sifat : ...................................
Lampiran : di
Hal : ..............................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor...............................................
....................................................................................................., pada :
Hari : .................................................
Tangal : .................................................
Pukul : .................................................
Tempat : .................................................
Menghadap
Kepada : .................................................
Alamat : .................................................
Untuk : .................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 3. Surat Undangan

KOP NASKAH DINAS

Jampangkulon, tanggal, bulan dan tahun

Kepada,
Nomor : Yth. ...................................
Sifat : ...................................
Lampiran : di
Hal : Undangan ..............................

...................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
...................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................

Tembusan :
1. Yth. ..........
2. Yth. ..........

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 4. Nota Dinas

KOP NASKAH DINAS

NOTA DINAS

Kepada : ................................................................................................................................
Dari : ................................................................................................................................
Tembusan : ................................................................................................................................
Tanggal : ................................................................................................................................
Nomor : ................................................................................................................................
Sifat : ................................................................................................................................
Lampiran : ................................................................................................................................
Hal : ................................................................................................................................

..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.........................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.........................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.........................................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 5. Surat Perintah

KOP NASKAH DINAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR .............................

Dasar : 1. .....................................................................................
2. .....................................................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : ..........................................................

NIP : ..........................................................
Pangkat/Go. Ruang : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
2. Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Pangkat/Go. Ruang : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Untuk : 1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................

Ditetapkan di : Jampangkulon
Pada tanggal : tanggal, bulan dan tahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 6. Surat Keterangan

KOP NASKAH DINAS

SURAT KETERANGAN
NOMOR .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : .............................
b. Jabatan : .............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP. : ............................. / NIP. .............................
b. Pangkat/Golongan : .............................
c. Jabatan : .............................
d. Maksud : .............................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jampangkulon, tanggal, bulan dan tahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 7. Surat Izin

KOP NASKAH DINAS

SURAT IZIN
NOMOR .............................

TENTANG
......................................................................................

Dasar : a. .....................................................................................
b. .....................................................................................

MEMBERI IZIN :

Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Instansi : ..........................................................
Untuk : ..........................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Jampangkulon
Pada tanggal : tanggal, bulan dan tahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 8. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

KOP NASKAH DINAS

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................
NIP. : .............................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................
Jabatan : .............................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .............................
NIP. : .............................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................
Jabatan : .............................
Yang diangkat berdasarkan ......................................................................................
Nomor ........................................ tanggal ...................... terhitung ...........................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ...................................................................
di ...............................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
menyatakan tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Jampangkulon, tanggal, bulan dan tahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 9. Pengumuman

KOP NASKAH DINAS

PENGUMUMAN
NOMOR ..........................

TENTANG
..............................................................................................

...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.......................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.......................................................................................................
Dikeluarkan di .............................
Pada tanggal ...............................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 10. Laporan

KOP NASKAH DINAS

LAPORAN
TENTANG
..............................................................................................

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. DASAR HUKUM
C. MAKSUD DAN TUJUAN
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
(WAKTU TEMPAT PELAKSANAAN PESERTA ANGGARAN)
III. KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
B. SARAN
IV. PENUTUP

Dikeluarkan di .............................
Pada tanggal ...............................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 11. Telaahan Staf

KOP NASKAH DINAS

TELAAHAN STAF

Kepada : ................................................................................................................................
Dari : ................................................................................................................................
Tembusan : ................................................................................................................................
Tanggal : ................................................................................................................................
Nomor : ................................................................................................................................
Sifat : ................................................................................................................................
Lampiran : ................................................................................................................................
Hal : ................................................................................................................................

I Persoalan : ....................................................................................................................
II Praangapan : ....................................................................................................................
III Fakta-fakta yang
mempengaruhi : ....................................................................................................................
IV Analisis : ....................................................................................................................
V Kesimpulan : ....................................................................................................................
VI Saran : ....................................................................................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 12. Surat Pengantar

KOP NASKAH DINAS

Jampangkulon, tanggal, bulan dan tahun

Kepada,
Yth. ...................................
...................................
di
........................

SURAT PENGANTAR
NOMOR .............................

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal .....................

Penerima, Pengirim

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 13. Notulen

KOP NASKAH DINAS

NOTULEN

Sidang/Rapat : ......................................................................................................
Hari/Tanggal : ......................................................................................................
Waktu Panggilan : ......................................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ......................................................................................................
Acara : 1. .................
2. .................dst
3. Penutup.
Pimpinan Sidang /Rapat
Ketua : ......................................................................................................
Sekretaris : ......................................................................................................
Pencatat : ......................................................................................................

Peserta Sidang/Rapat : 1. .................

2. .................dst

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .................

2. .................dst

Kata Pembukaan : ......................................................................................................

Pembahasan : ......................................................................................................
Peraturan : ......................................................................................................

.....................................................................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 14. Daftar Hadir

KOP NASKAH DINAS

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari/Tanggal : ......................................................................................................
Waktu : ......................................................................................................
Tempat : ......................................................................................................
Acara : ......................................................................................................

JABATAN/
TANDA
NO NAMA PERANGKAT KETERANGAN
TANGAN
DAERAH

Jampangkulon, tanggal, bulan dan tahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 15. Piagam

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RSU JAMPANGKULON

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : .................................
Direktur RSU Jampangkulon dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................................................................................

Jampangkulon, tanggal, bulan dan tahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 16. Sertifikat
a. Lembar depan

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RSU JAMPANGKULON

SERTIFIKAT
Nomor : .................................
Diberikan kepada :
Nama ........
Sebagai :
Peserta/Narasumber/Panitia
Pelatihan................
Yang diselenggarakan oleh ..................................... pada tanggal ...................
Kepada yang bersangkutan diberikan kewenangan sesuai kompetensi pelatihan
yang diiktuinya dan hanya berlaku di lingkungan Rumah Sakit Umum
Jampangkulon Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat saja selama 2 (dua) tahun.

Jampangkulon, tanggal, bulan dan tahun

b. Lembar Belakang

MATERI DAN JADWAL PELATIHAN

NOMOR
WAKTU
MATERI : PRE TEST/POST TES/ MATERI INTI/ETIK RS/PROFESI
NARASUMBER
DURASI WAKTU/TOTAL DURASI WAKTU (SESUAI SKP)
DTO : BAGIAN DIKLAT/KETUA PANITIA DAN ATAU ORGANISASI PROFESI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 II. NASKAH DINAS LAINNYA

1. Peraturan Direktur

KOP NASKAH DINAS

PERATURAN DIREKTUR RSUD JAMPANGKULON PEMERINTAH

DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : .....................................
TENTANG
.............................................................................................................................
............
DIREKTUR,
Menimbang : a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................

Mengingat : 1. .............................................................................
2. .............................................................................

Memperhatikan : dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : dst.
KESATU : .............................................................................
KEDUA : .............................................................................
KETIGA : .............................................................................
Ditetapkan di :
Jampangkulon
Pada Tanggal :
..........................

DIREKTUR,

TTD
NAMA LENGKAP TANPA GELAR
Salinan sesuai dengan aslinya,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 2. Surat Keputusan Direktur

KOP NASKAH DINAS

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU JAMPANGKULON PEMERINTAH

DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : .....................................
TENTANG
.............................................................................................................................
............
DIREKTUR,
Menimbang : a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................

Mengingat : 1. .............................................................................
2. .............................................................................

Memperhatikan : dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : dst.
KESATU : .............................................................................
KEDUA : .............................................................................
KETIGA : .............................................................................
Ditetapkan di :
Jampangkulon
Pada Tanggal :
......................

DIREKTUR,

TTD
NAMA LENGKAP TANPA GELAR
Salinan sesuai dengan aslinya,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 3. Layout Pedoman Pelayanan

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGEDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 4. Layout Pedoman Pelayanan
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
RSUD
JAMPANGKULON

JUDUL SPO

NO NO. REVISI HALAMAN

DOKUMEN n/n

TANGGAL DITETAPKAN :
TERBIT
SPO
NAMA LENGKAP TANPA
GELAR
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Petunjuk pengisian SPO :

a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO,
NO Dokumen, No Revisi, Halaman, SPO, Ditetapkan Direktur) diisi
sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman, pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak
nama RS, Judul SPO, No Dokumen, No Revisi dan Halaman.
2. Judul SPO diberi Judul/Nama SPO sesuai proses kerjanya.
3. No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku.
4. No Revisi diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan
huruf.
5. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman SPO tersebut. Misal halaman pertama 1/5, halaman
kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
6. Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya
atau tanggal mulai diberlakukannya SPO tersebut.
7. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan Nama
Jelasnya.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5
 III. KOP DINAS, STEMPEL DAN LAMBANG DAERAH

1. Kop Naskah Dinas

2. Stempel

3. Lambang Daerah

DIREKTUR,

Ttd

ROCHADY HS WIBAWA
Salinan sesuai dengan aslinya,
KEPALA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN
DAN UMUM

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

CF0E1FB0E5