FORM PENDATAAN MASJID

1. DATA UMUM
Nama Mushalla : ……………………………………………..
Jenis Tipologi : Masjid Besar 0
Masjid Jami 0
Masjid Bersejarah 0
Masjid di tempat Publik 0
No Telp / HP : ……………………………………………..
Email : ……………………………………………..
Website : ……………………………………………..
No. Badan Hukum : ……………………………………………..
Tahun Berdiri : ……………………………………………..
Alamat lengkap : ……………………………………………..

2. INFORMASI KAPASITAS
Luas Tanah : …………………………………………….. m2
Luas Bangunan : …………………………………………….. m2
Status Tanah : Wakaf 0 BMN 0
SHM 0 Sewa / Kontrak 0
Girik 0 Hibah 0
No AIW :
No Sertifikat Wakaf :
Daya Tampung Max :

3. PERPUSTAKAAN MASJID
Luas Perpustakaan
Jumlah Pengurus
Kondisi : Baik 0 Rusak 0
Kurang Baik 0
Jenis Buku
Kitab Suci : …………………………………………….. buah
Buku Agama : …………………………………………….. buah
Pengetahuan Umum : …………………………………………….. buah
Bacaan Anak : …………………………………………….. buah

4. SDM MASJID
Jumlah Pengurus : …………………………………………….. orang
Jumlah Imam : …………………………………………….. orang
Jumlah Khatib : …………………………………………….. orang
Jumlah Muazin : …………………………………………….. orang
Jumlah Remaja : …………………………………………….. orang
Jumlah Jamaah : 5-15 0 31-50 0
16-30 0 50-100 0

5. FASILITAS UMUM : Sarana Ibadah 0 Aula Serba Guna 0

Tempat Wudhu 0 Toko 0
Kamar Mandi/WC 0 Ruang Belajar (TPA/Madrasah) 0
Pembangkit Listrik/Genset 0 Tempat Penitipan Sepatu/Sandal 0
Sound System dan Multimedia 0 Gudang 0
Penyejuk Udara/AC 0 Taman 0
Kantor Sekretariat 0 Parkir 0
Perpustakaan 0 Internet Akses 0
 Koperasi 0 Penginapan/Hotel 0
Poliklinik 0 Perkantoran 0
Mobil Ambulance 0 Situs Bersejarah 0
Perlengkapan Pengurusan Jenazah 0 Museum Masjid 0

6. FASILITAS RAMAH ANAK :

Fasilitas Toilet Anak 0 Buku Bacaan Anak 0
Ruang Laktasi 0 Peralatan Permainan Edukatif 0
Tempat Penyimpanan ASI 0 Ruang Belajar Anak 0
Tempat Bermain Anak 0 Kawasan Bebas Asap Rokok 0
Pojok Baca Anak 0

7. FASILITAS DISABILITAS : Toilet Khusus Disabilitas 0 Buku Bacaan Braile 0

Tempat Wudhu Disabilitas
Jalur Kursi Roda
Fasilitas Kursi Roda
Sarana Lift Disabilitas
8. KEGIATAN :
Menyelenggarakan Ibadah Sholat
Fardhu
Menyelenggarakan Sholat Jumat
Menyelenggarakan Kegiatan Hari
Besar Islam
Menyelenggarakan Dakwah
Islam/Tabliq Akbar
Menyelenggarakan Pengajian Rutin
Menyelenggarakan kegiatan sosial
ekonomi (koperasi masjid)
0 Jalur Khusus Tuna Netra 0
0 Papan Informasi Sarana Disabilitas 0
0 Monitor Informasi 0
0 Kursi Shalat Lansia 0
Menyelenggarakan kegiatan
0 pendidikan (TPA, Madrasah, Pusat 0
Kegiatan Belajar Masyarakat)
Pemberdayaan Zakat, Infaq,
0 Shodaqoh dan Wakaf
0
0 Unit Pengumpul Zakat (UPZ) 0
0 Melaksanakan Bimbingan Mualaf 0
Melaksanakan Bimbingan Manasik
0 Haji
0
0

9. KETERANGAN LAIN
Sejarah :

Deskripsi :

Kondisi Baik 0 Rusak Ringan 0

Kurang Baik 0 Rusak Berat 0
Faham Keagamaan : ……………………………………………..
Afiliasi Organisasi : ……………………………………………..