KOP SURAT

FORM DATA MASJID

DATA UMUM
Nama : .......................................................................................................
Jenis Typologi : Masjid Besar Masjid Jami Masjid Bersejarah
Masjid Di tempat Publik
No. Telp./HP. : .......................................................................................................
eMail : .......................................................................................................
Website : .......................................................................................................
No. Badan Hukum : .......................................................................................................
Tahun Berdiri : .......................
LOKASI
Alamat Lengkap :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Propinsi : .......................................................................................................
Kabupaten : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
Latitude : .......................
Longitude : .......................
INFORMASI KAPASITAS
Luas Tanah : .......................M2
Luas Bangunan : .......................M2
Status Tanah : Wakaf SHM …………..
Nomor AIW : ...................................................
No Sertifikat wakaf : ...................................................
Daya tampung Max : ...................................................
PERPUSTAKAAN MASJID
Luas perpustakaan : ............................M2
Jumlah Pengurus : ............................orang
Kondisi : Baik Kurang Baik Rusak
Jenis Buku : Kitab Suci Alqur’an dan al Hadist ....................... Exemplar
Buku Agama ....................... Exemplar
Pengetahuan Umum ....................... Exemplar
Bacaan Anak ....................... Exemplar
KALIBRASI ARAH KIBLAT
Azimut arah kiblat : ...................................................
Tanggal kalibrasi : ...................................................
Upload sertifikat : (melampirkan copy sertifikat kalibrasi arah kiblat)
SDM MASJID
Jumlah Pengurus : .......................orang
Nama Ketua : ...................................................
Jumlah Imam : .......................orang
Nama Imam 1 : ...................................................
Nama Imam 2 : ...................................................
Nama Imam 3 : ...................................................
Jumlah Khatib : .......................orang
Nama Khatib 1 : ...................................................
Nama Khatib 2 : ...................................................
Nama Khatib 3 : ...................................................
Jumlah Muadzin : .......................orang
Nama Muadzin 1 : ...................................................
Nama Muadzin 2 : ...................................................
Nama Muadzin 3 : ...................................................
Jumlah Remaja : .......................orang
Nama Ketua : ...................................................
Jumlah Jama’ah : .......................orang
FASILITAS UMUM
Fasilitas Kelengkapan
Masjid : Sarana Ibadah Tempat Wudlu Kamar Mandi/WC
Perpustakaan Koperasi Kantor Sekretariat
Penyejuk udara/AC Poliklinik Aula Serbaguna
Pembangkit Listrik/Genset Sound System dan Multimedia
Mobil Ambulance Perlengkapan pengurusan Jenazah
Toko Ruang belajar (TPA/Madrasah)
Gudang Taman Parkir
Internet Akses Penginapan/Hotel Situs Bersejarah

FASILITAS RAMAH ANAK

FASILITAS ANAK : Fasilitas Toilet anak
FASILITAS DISABILITAS
sarana disabilitas : Toilet Khusu Disabilitas
KEGIATAN
Kegiatan Masjid
KETERANGAN LAIN
Kondisi
Faham Keagamaan
Afiliasi Keagamaan
Ruang laktasi
Tempat Menyimpan ASI
Tempat bermain Anak
Pojok baca anak
Buku Bacaan anak
Peralatan Permainan edukatif
Ruang belajar anak
Kawasan Bebas asap rokok
Tempat wudu khusu disabilitas
Jalur kursi roda
Fasilitas kursi roda
Sarana lift disabilitas
Buku bacaan brile
Jalur khusus tuna netra
Papan informasi sarana disabilitas
Monitor informasi
Kursi shalat lansia
: Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardhu
Menyelenggarakan Ibadah Sholat Jum’at
Menyelenggarakan Ibadah Sholat Iedul Fitri & Iedul Adha
Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam
Menyelenggarakan Dakwah Islam / Tabligh Akbar
Menyelenggarakan Pengajian Rutin
Menyelenggarakan Kegiatan Sosial Ekonomi (Koperasi Masjid)
Menyelenggarakan Kegiatan Pendidikan (TPA, Madrasah, Pusat Kegiatan
Belajar masyarakat)
Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf.
Melaksanakan bimbingan mualaf
Bimbingan Manasik
: Baik Kurang Baik
Rusak Ringan Rusak Berat
: Sunni Syiah
Ahmadiyah Gafatar
: Nahdlotul Ulama (NU) Muhammadiyah Persatuan Islam
Nahdlatul Wathan Al Washliyah Al Ittihadiyah
Al Irsyad Al Islamiyah Mathlaul Anwar PITI
Persatuan Tarbiyah Islamiyah LDII PUI

Kepala Desa .............................. Ketua Pengurus Ta’mir

Kecamatan Karangpucung Masjid .............................

........................................... ..............................................
Persyaratan pendaftaran Masjid/Mushola pada Sistem Informasi Masjid (SIMAS)
Kankemenag Kab. Cilacap
1. Mengisi formulir
2. Struktur kepengurusan Ta’mir masjid/mushalla
3. Keterangan Domisili masjid/mushola dari Desa
4. Gambar Masjid Tampak Depan dan Samping
5. Gambar satelit posisi Masjid/mushola