FORMULIR PENDAFTARAN TEMPAT IBADAH

MASJID/MUSHALLA SE-KABUPATEN
MADIUN

1 Nama : AL HUDA
2 Jenis Tipologi : Mushalla di tempat publik

3 No Telp/HP (wajib) 085389869719

4 Email (wajib) :-

5 Website :

6 No. Badan Hukum :

7 Tahun Berdiri 1995

8 Provinsi : Jawa Timur

9 Kabupaten : Madiun

10 Kecamatan : Kare
11 Latitude (bisa dengan
sarana google Maps)
: -74128

12 Longitude 1114152
: Alamat : Jalan cermo
13 Alamat Lengkap
RT / RW : 15/01 Dusun : Cermo Desa Cermo
14 Luas Tanah : 120 m2
15 Luas Bangunan : 80 m2

16 Status Tanah : Girik

No. AIW (apabila sudah
17 :-
ikrar wakaf)
18 No. Sertifikat Wakaf :-

19 Daya Tampung Maksimal : 20 Orang

20 Jumlah Pengurus :3 Orang

21 Nama Ketua Pengurus 1

22 Jumlah Imam :1 Nama : Jumiran

23 Jumlah Khotib : Nama :

24 Jumlah Muadzin :1 Nama : Wadji

25 Jumlah Remaja :0

26 Nama Ketua Remaja :0

27 Jumlah Jamaah : 25 Orang

Perlengkapan
Sarana Ibadah Ada
Pengurusan Jenazah
Ada
Tempat Wudhu Aula Serba Guna

Kamar Mandi/WC Toko

Pembangkit Ada Ruang Belajar
Listrik/Genset (TPA/Madrasah)
Sound System dan Ada Tempat Penitipan
Fasilitas Umum Multimedia Sepatu/Sandal
28
Penyejuk Udara/AC Gudang

Kantor Skretariat Taman

Perpustakaan Parkir

Koperasi Internet Akses

Poliklinik Lainnya .......

Mobil Ambulance

Fasilitas Toilet Anak Buku Bacaan Braile

Perlatan Permainan
Ruang Laktasi Edukatif
29
Fasilitas Ramah Anak Tempat Penyimpanan
Ruang Belajar Anak
Asi
Kawasan Bebas asap
Tempat bermain anak
rokok
Pojok baca anak

Toilet Khusus Disabilitas Buku Bacaan Braile

Tempat Wudhu
Disabilitas Jalur Khusus Tuna Netra
30
Fasilitas Disabilitas Papan Informasi Sarana
Jalur Kursi Roda Disabilitas
Fasilitas Kursi Roda Monitor Informasi

Sarana Lift Disabilitas Kursi Sholat Lansia

Ada
31
Kegiatan Masjid/Mushalla Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardhu
 Menyelenggarakan Sholat Jumat
Ada
Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam

Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tabliq Akbar

Ada
Menyelenggarakan Pengajian Rutin

Menyelenggarakan kegiatan sosial ekonomi (koperasi

Masjid/Mushalla)
Menyelenggarakan kegiatan pendidikan (TPA, Madrasah)

Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat

Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf

Unit Pengumpulan Zakat (UPZ)

32Foto Masjid/Musholla

: Mushola didirkan tahun 1995

33 Sejarah

:
34 Deskripsi

Kondisi
35 (Baik, Rusak Ringan, Rusak : Baik
Berat)

36 Faham Keagamaan : 1. Sunni (Aswaja, Wahabi, Salafi, Lainnya, Lahore, Qadian)

37 Afiliasi Organisasi : 1. NU (Nahdlotul Ulama)

Ketua Takmir Masjid

AL HUDA

1
 CHEKLIST DOKUMEN PERMOHONAN SKT MASJID/MUSHALLA

NO. PENDAFTARAN 50
NAMA MASJID / MUSHALLA : AL HUDA

ALAMAT : Alamat : Jalan cermo

RT / RW : 15/01 Dusun : Cermo Desa Cermo

NAMA PENDAFTAR : Suwaji

NOMOR HP/WA PENDAFTAR 08123406886

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA

(✓) (✓)
1 Surat Permohonan Penerbitan SKT

2 Form Data Masjid/Mushalla

3 Struktur Pengurus
Foto Copy Kepemilikan
/PenguasaanTanah berupa
- Sertifikat Hak Milik (SHM) *
- Sertifikat Tanah Wakaf *
4 - Girik (bukti pajak tanah
/bangunan)*
- Hibah *
- Dokumen Barang Milik Negara
(BMN)*
Foto Copy KTP Takmir
5
Masjid/Mushalla

*) Coret yang tidak perlu

Verifikator KUA Kecamatan Madiun, 28/01/2023 22:51:26

Kare Pendaftar

Suwaji
Nomor : Madiun,
Sifat : Penting
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

Kepada, Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kare Di
Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami mohon diterbitkan Surat Keterangan Terdaftar untuk
Masjid/Mushola : AL HUDA RT/RW : 15/01 Dusun Cermo Desa Cermo Kecamatan Kare Kabupaten
Madiun.

berikut kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Susunan Pengurus Masjid/Mushola;telah / belum diunngah *)
2. Fc. Sertifikat /Kepemilikan Tanah; telah / belum diunggah *)
3. Foto Copy KTP Ketua Takmir. telah / belum diunggah *)

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Ketua Takmir