KUESIONER ADOPSI

Jawablah pernyataan di bawah ini menggunakan tanda ceklis (√)

A. Data demografi
1. Nama :
2. ASI eksklusif ( ) ASI + sufor ( )
3. Usia
a. <20 tahun ( )
b. 20—35 tahun ( )
c. >35 tahun ( )

1. Lembar Kuesioner Produksi ASI

No. Pernyataan Sangat Tidak Kurang Yakin Sangat

Tidak Yakin Yakin Yakin
Yakin

1. Saya merasa
bahwa bayi saya
mendapat cukup susu
(ASI)

2. Saya dapat menyusui

meskipun banyak
hal yang harus saya
lakukan

3. Saya dapat
menyusui tanpa
tambahan susu formula

4. Saya dapat memastikan

bahwa bayi saya
menyusu dengan benar
selama proses menyusui
 2

5. Saya dapat
mengatur keadaan
supaya nyaman
ketika menyusui

6. Saya dapat
tetap menyusui
meskipun bayi saya
menangis

7. Saya dapat
menjaga keinginan
untuk selalu menyusui

8. Saya tetap nyaman

menyusui
meskipun ada
orang
lain di sekitar saya
9. Saya puas dengan
pengalaman meny usui
saya

10. Saya dapat memahami

bahwa menyusui adalah
kegiatan yang
membutuhkan waktu

11. Saya memberikan ASI

kepada bayi saya dengan
satu payudara sampai
habis lalu beralih ke
payudara sebelahnya
 3

12. Saya dapat menyusui

bayi saya setiap kali
waktu
menyusui datang

13. Saya dapat mencukupi

kebutuhan ASI bayi saya

14. Saya mengetahui tanda

ketika bayi saya selesai
menyusui
 4

2. Lembar Skrining observasi

No. Pernyataan Ket.

1. Pengetahuan Mengikuti konseling menyusui

Membaca buku/artikel mengenai

menyusui

Melakukan keduanya

Tidak melakukan keduanya

2. Pendidikan terakhir SD

SMP

SMA/SMK

D3

S1

3. Pekerjaan ibu Karyawan kantor

Ibu rumah tangga

4. Persalinan Normal melalui vagina

Cesarean section

Ekstrasi vakum

Ekstrasi forcep

Induksi

5. Inisiasi menyusui dini <1 jam pasca kelahiran

>1 jam pasca kelahiran

6. Paritas Anak ke-1

Anak ke-2

Anak >2
 5

7. Pengalaman menyusui Ada

Tidak ada

8. Pengalaman melihat pemberian ASI Ada

orang lain
Tidak ada

9. Dukungan orang sekitar Suami

Keluarga

Teman atau sahabat

Tenaga kesehatan

Mendapat dukungan dari semua

pihak

Tidak mendapat dukungan dari

berbagai pihak

10. Gangguan fisiologis Nyeri pada bagian tubuh tertentu

Tidak nyeri pada bagian tubuh

tertentu

11. Gangguan psikologis Mengalami kelelahan atau

kecemasan atau gangguan tidur
atau stress

Tidak mengalami gangguan

psikologis