CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG LANSIA

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG PROMKES, KESLING dan
GIZI

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG LABORATORIUM

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG KIA, KB dan IMUNISASI

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG MTBS

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG TATA USAHA DAN
BENDAHARA

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG KONSULTASI

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG PEMERIKSAAN GIGI &
MULUT

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG AULA

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN LABORATORIUM

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG PEMERIKSAAN

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN NURSE STATION

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari di setiap ruangan tertata dengan
rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari obat tertata dengan rapi?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN PELAYANAN

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN PERSALINAN

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG TUNGGU DEPAN

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah tempat duduk dalam keadaan baik?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG KEPALA PUSKESMAS

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
3 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
4 Apakah keadaan tempat duduk dalam
keadaan baik?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN HALAMAN DEPAN

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan halaman dalam kondisi baik,

bersih ?
2 Apakah keadaan halaman tidak becek, dan
taman terpelihara dan rapi ?
3 Apakah tersedia tempat penampungan sampah
sementara?
4 Apakah taman dalam keadaan bersih dan indah?

5 Apakah kondisi pagar kuat ,bersih dan tidak

rusak?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN HALAMAN BELAKANG

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan halaman dalam kondisi baik,

bersih?
2 Apakah keadaan halaman tidak becek, dan
taman terpelihara dan rapi?
3 Apakah tersedia tempat penampungan sampah
sementara?
4 Apakah taman dalam keadaan bersih dan indah?

5 Apakah kondisi pagar kuat ,bersih dan tidak

rusak?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN TOILET

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit –langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah air dalam keadaan baik dan cukup?

9 Apakah toilet dalam keadaan bau?

 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN GOT DEPAN

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah got dalam kondisi baik dan bersih ?

2 Apakah aliran got lancar?

3 Apakah ada sampah di got?

 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN GOT BELAKANG

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah got dalam kondisi baik dan bersih ?

2 Apakah aliran got lancar?

3 Apakah ada sampah di got?

 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN IPAL

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah bak indikator ipal bersih ?

2 Apakah mesin ipal bekerja dengan baik?

3 Apakah halaman sekitar ipal dalam keadaan

bersih?
 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN PARKIRAN

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah parkiran dalam kondisi baik dan bersih ?

2 Apakah atap parkiran dalam kondisi baik?

3 Apakah ada sampah dis ekitaran parkiran?

 CEKLIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANG APOTIK

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah keadaan lantai dalam kondisi baik,

kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin, bersih ?
2 Apakah keadaan dinding dalam kondisi baik ,
rata, bersih, tidak lembab, mudah dibersihkan ?
3 Apakah keadaan atap dalam kondisi tidak bocor,
tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
tikus?
4 Apakah keadaan langit -langit dalam kondisi
mudah dibersihkan, dicat dengan warna terang?
5 Apakah keadaan pintu dalam kondisi baik, kuat,
dan bersih?
6 Apakah keadaan jendela dalam kondisi baik,
kuat, dan bersih?
7 Apakah keadaan listrik (stop kontak) dalam
keadaan baik?
8 Apakah lemari obat tertata dengan rapi?

9 Apakah gudang obat tertata dengan rapi dan

sesuai dengan ketentuan?