KECAMATAN DANDER
KANTOR DESA SENDANGREJO
Jln. Raya Balai Desa No. 177 Sendangrejo – Dander - Bojonegoro
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sendangrejo Kecamatan Dander Kabupaten
Bojonegoro menerangkan bahwa:
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
MOCH. MUSTAIN