SURAT MANDAT SAKSI

No : ……2024 / IN / MANDAT / SAKSI / 02 / 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gali Usmawan, S.Pd
Jabatan : Ketua DPC Partai Persatuan Pembangunan Kabupaten Sambas
Alamat : Jl. Tabrani, Desa Lumbang, NO 42, Kecamatan Sambas

memberikan mandat menjadi SAKSI dari PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN (PPP)

Pada Pemilihan Umum Legislatif 14 Februari 2024 kepada :

Saksi Pertama
Nama Lengkap :
Alamat :
No KTP :
Jenis Kelamin :L/P*

Saksi Kedua
Nama Lengkap :
Alamat :
No KTP :
Jenis Kelamin :L/P*

sebagai saksi TPS

Bertugas pada :

TPS Nomor ……… berlokasi di Rt/Rw ………… Desa …………………………

Kecamatan ……………………………. Kabupaten Sambas

Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya, dan yang bersangkutan telah menyetujuinya dalam keadaan sehat lahir dan bathin.

Sambas, 13 Februari 2024

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
KABUPATEN SAMBAS

Ketua Sekretaris

Gali Usmawan, S.Pd Jumadi