PT.

PRADNYA KARYA

CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR

PK-FF-SMK3-PRO-17-07 Revisi : 00 Tgl. Terbit : 08.08.2016

Lokasi : Kantor
Diketahui Oleh
( Manajer HRD) : Kartika Diperiksa Oleh : Pradnyana
( ttd ) ( ttd )

Tanggal Inspeksi : 05 September 2016

Unit Unit Unit

No No No
Bagian Yang Diperiksa :
1. Tabung APAR 01 ------ ------
Nomor Sesuai Ya ------ ------
Penempatannya Benar Ya ------ ------
Peralatan Layak dan Mudah dicapai Ya ------ ------
Peralatan Bersih Ya ------ ------

2. Identifikasi APAR
Data Kelas Kebakaran Jelas Ya ------ ------
Data Media Pemadam Ya ------- -------
Petunjuk Instruksi Pengunaan Jelas Ya ------- -------
Data Nomor Peralatan Jelas Ya ------- -------
Tanggal Lebel Pemeriksaan, sudah diisi Ya ------- -------

3. Berat isi (Perlu ditimbang)

Cukup ( tidak kurang dari 10 % dari berat diharuskan) Ya -------- --------

4. Indikator tekanan
Tali Seal Pengaman Ya ------- -------
Pin Pengaman Ya ------- --------
Jarum menunjuk tekanan normal Ya -------- --------
Kondisi fisik indikator Ya -------- ---------

5. Corong Penyemprot
Bersih tidak ada gangguan Ya -------- ---------

Catatan : Beri tanda Ya = Baik atau Tidak = Rusak

(Bilamana ada penyimpangan dari standarnya harus diperbaiki atau dilaporkan secepatnya kepada
Kepala Bagian Logistik
 PT. PRADNYA KARYA

CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR

PK-FF-SMK3-PRO-17-07 Revisi : 00 Tgl. Terbit : 08.08.2016

Lokasi : Gudang
Diketahui Oleh
( Manajer Gudang) : Suardala Diperiksa Oleh : Arimbawa
( ttd ) ( ttd )

Tanggal Inspeksi : 05 September 2016

Unit Unit Unit

No No No
Bagian Yang Diperiksa :
6. Tabung APAR 01 ------ ------
Nomor Sesuai Ya ------ ------
Penempatannya Benar Ya ------ ------
Peralatan Layak dan Mudah dicapai Ya ------ ------
Peralatan Bersih Ya ------ ------

7. Identifikasi APAR
Data Kelas Kebakaran Jelas Ya ------ ------
Data Media Pemadam Ya ------- -------
Petunjuk Instruksi Pengunaan Jelas Ya ------- -------
Data Nomor Peralatan Jelas Ya ------- -------
Tanggal Lebel Pemeriksaan, sudah diisi Ya ------- -------

8. Berat isi (Perlu ditimbang)

Cukup ( tidak kurang dari 10 % dari berat diharuskan) Ya -------- --------

9. Indikator tekanan
Tali Seal Pengaman Ya ------- -------
Pin Pengaman Ya ------- --------
Jarum menunjuk tekanan normal Ya -------- --------
Kondisi fisik indikator Ya -------- ---------

10. Corong Penyemprot

Bersih tidak ada gangguan Ya -------- ---------

Catatan : Beri tanda Ya = Baik atau Tidak = Rusak

(Bilamana ada penyimpangan dari standarnya harus diperbaiki atau dilaporkan secepatnya kepada
Kepala Bagian Logistik
 PT. PRADNYA KARYA

CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR

PK-FF-SMK3-PRO-17-07 Revisi : 00 Tgl. Terbit : 08.08.2016

Lokasi : Proyek
Diketahui Oleh
( Manajer Proyek) : Laksmana Diperiksa Oleh : Prabhawa
( ttd ) ( ttd )

Tanggal Inspeksi : 05 September 2016

Unit Unit Unit

No No No
Bagian Yang Diperiksa :
11. Tabung APAR 01 ------ ------
Nomor Sesuai Ya ------ ------
Penempatannya Benar Ya ------ ------
Peralatan Layak dan Mudah dicapai Ya ------ ------
Peralatan Bersih Ya ------ ------

12. Identifikasi APAR

Data Kelas Kebakaran Jelas Ya ------ ------
Data Media Pemadam Ya ------- -------
Petunjuk Instruksi Pengunaan Jelas Ya ------- -------
Data Nomor Peralatan Jelas Ya ------- -------
Tanggal Lebel Pemeriksaan, sudah diisi Ya ------- -------

13. Berat isi (Perlu ditimbang)

Cukup ( tidak kurang dari 10 % dari berat diharuskan) Ya -------- --------

14. Indikator tekanan

Tali Seal Pengaman Ya ------- -------
Pin Pengaman Ya ------- --------
Jarum menunjuk tekanan normal Ya -------- --------
Kondisi fisik indikator Ya -------- ---------

15. Corong Penyemprot

Bersih tidak ada gangguan Ya -------- ---------

Catatan : Beri tanda Ya = Baik atau Tidak = Rusak

(Bilamana ada penyimpangan dari standarnya harus diperbaiki atau dilaporkan secepatnya kepada
Kepala Bagian Logistik