Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HERLINA PULUNGAN, S.Pd

2. NIP : 198512062022212019
3. KTP-EL : 1271064612850006
4. Pangkat/Gol. Ruang : IX
5. Jabatan : Ahli Pertama-Guru Kelas
6. Instansi : Pemerintah Kabupaten Deli Serdang
7. Unit kerja : UPT-SDN 105265 Suka Maju
8. No. Handphone/WA : 081370566337
9. Email Individu : ………………………….....@deliserdangkab.go.id
(Email domain Pemkab akan diberikan oleh kominfo)

bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk:

□ Proteksi email □ Proteksi Kunci □ Tanda Tangan

(Email Protection) (Key Elektronik (Document
Enchiperment) Signing)
□ SSL- Client (SSL
Client Authentication)
□ Pengamanan □ Pengamanan
Dokumen Dokumen & SSL-
□ Tanda tangan □ Proteksi Email & Client
Elektronik & SSL- SSL-Client
Client □ Proteksi Email &
Tanda Tangan
Elektronik
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku; dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik.

Sunggal, 30 Januari 2024

Pemohon

HERLINA PULUNGAN, S.Pd

NIP. 198512062022212019