YAYASAN PONDOK PESANTREN

BAROKAT AL-SHAULATIYAH AL-MAJIDIYAH AL-SYAFIIYAH NW

PUYUNG KECAMATAN JONGGAT LOMBOK TENGAH
MENKUMHAM Nomor : AHU-1130.AH.01.04. Tahun 2014

Alamat : Jln. Raden Puguh Lingkung lauk desa Puyung kecanatan Jonggat Lombok Tengah NTB 83561

BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO

Nomor :
Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Agustus tahun 2021 bertempat di LPK Yayasan
Pondok Pesantren Barokat Al-Shaulatiyah Al-Majadiyah Al-Syafiiyah, kami yang bertanda
tangan di bawah in, Tim Pengadaan LPK Yayasan Pondok Pesantren Barokat Al-
Shaulatiyah Al-Majadiyah Al-Syafiiyah Keluruhan/Desa Puyung, Kecamatan Jonggat
Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat telah melakukan Klarifikasi dan
Negosiasi terhadap Hasil Survey Pemasok/Toko Untuk Pekerjaan Pengadaan bahan dan
material bangunan Tahun Anggaran 2021 dengan hasil sebagai berikut:

Nama Pemasok / Toko :

Alamat :
NPWP :
Penawaran Biaya :

Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko yaitu:

1. Klarifikasi dan Negosiasi

No Hal yang diklarifikasi Hasil Klarifikasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
BAROKAT AL-SHAULATIYAH AL-MAJIDIYAH AL-SYAFIIYAH NW
PUYUNG KECAMATAN JONGGAT LOMBOK TENGAH
MENKUMHAM Nomor : AHU-1130.AH.01.04. Tahun 2014

Alamat : Jln. Raden Puguh Lingkung lauk desa Puyung kecanatan Jonggat Lombok Tengah NTB 83561

Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pengadaan
Pemasok/Toko
Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
……………………… Ketua 1………………
2.
……………………… Sekretaris 2………………
…………………….
3.
………………..……… Pengadaan 3………………