Nama : Mega Stevani

NIM : 20723005

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Rekonsiliasi Pasien Pulang dari Rawat Inap. Obat yang diresepkan sbb :

Nama :Tn. X Tgl wawancara : 23 Agustus 2023

Tgl Lahir : 14/03/1989 Jam wawancara : 13.00
No. RM : xxx
Dx : TBC Usus + Pneumonia Akut
Alergi □ Makanan: Manifestasi alergi: -
………………….
□ Obat:
……………………….
□ Kondisi:
……………………

Nama Obat Dosis Aturan Pakai Rute Waktu terakhir Sisa Obat/ Keterangan
Pemakaian minum obat Jumlah Obat
Pro TB 2 Rifampicin : Sehari 1 x 1 PO 06.00 120 tablet -
150 mg tablet
INH : 150 mg
1 jam sebelum
makan
Vit B6 10 mg 1 x 2 Tablet PO 06.00 60 tablet -

1 jam sebelum
makan
Sanprima Forte 960 mg 3 x 1 tablet PO 08.00 25 tablet Diminum
sesudah Pagi : 08.00
makan Siang :
14.00
Malam :
20.00
Prednison 5 mg - 5 hari PO - 25 tablet Lihat aturan
kedua : 2 pakai
x 2 tablet Dilakukan
- 5 hari penurunan
keempat : dosus per 5
1x1 hari dari
pemakaian
tablet
awal
Levofloxacin 500 mg 1 x 1,5 Tablet PO - 20 tablet Diminum di
jam yang
Sesudah sama setiap
makan harinya dan
dihabiskan
Racikan Obat Codein, 2 x 1 Kapsul PO 08.00 30 kapsul Diminum
Batuk teofilin, tiap 12 jam
ctm
Profesi apt. Mega Stevani, S.Farm
□ Apoteker

Daftar obat yang dibawa pasien sebelum masuk rawat inap

Nama Obat Pemerian Aturan Pakai Tindak Lanjut

Pro TB 2 PO 1 x 4 Tablet Lanjut pada saat di
1 jam sebelum rawat inap dan
makan pagi (06.00) pulang
Vitamin B6 PO 1 x 2 tablet Lanjut pada saat
1 jam sebelum rawat inap dan
makan pagi (06.00) pulang
Lansoprazole PO 2 x 1 kapsul Di hentikan pada
1-2 jam sesudah saat rawat inap
makan
Sucralfate Sirup PO 3 x 10 ml Dihentikan pada
30 menit sebelum saat rawat inap
makan
 FORMULIR WAWANCARA RIWAYAT
PENGGUNAAN OBAT
DATA PASIEN
Nama : Tn. X Golongan darah: O
No Registrasi :-
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
□ Hamil....................bulan
□ Menyusui
Tanggal lahir : Bandung, 14 Maret 1989 Umur: 34 tahun
TB/ BB : 168 / 55 BMI: 19.5
Pekerjaan : Karyawan
Status : □ Menikah □ Belum menikah
Alamat : Limbangan, Kabupaten Garut
No. Telp : 08xx xxxx xxxx
POLA HIDUP
Kebiasaan Merokok Alkohol
Alasan ya ya
Frekuensi 12 batang/ bungkus per hari jarang
Mulai digunakan Sejak kuliah Sejak bekerja
Sudah berhenti Sudah Sudah
Pola makan : □ Teratur □ Tidak teratur
Alergi makanan :-
Program diet :-
Alergi : □ Cuaca □ Serbuk bunga □ Debu/ Bulu
□ Lainnya ………
Penanganan :-
Olahraga : □ Ya, ……………………… □ Tidak
Frekuensi: …… x/ minggu
Durasi: …… menit/ jam
Aktivitas sehari- : □ Berat
hari ……………………………………………………………………………
□ Sedang
…………………………………………………………………………
□ Ringan ……………………………………………………..
……………………
PENYAKIT
Fasilitas kesehatan Ke RS
yang pernah Kondisi pernah dirawat selama 14 hari
dikunjungi
Dr yang menangani : dr. Handoko

Riwayat penyakit Penyakit Saat umur Penanganan Sembuh

Gerd 27 tahun Terapi Obat dengan Belum
Lansoprazole +
Sucralfat
Penyakit keturunan Ayah: asam urat Nenek: -
Ibu: magh kronis Kakek: -
Riwayat vaksinasi : Vaksin COVID-19 dosis ketiga
Diagnose saat ini Pneumonia Akut, dengan sebelumnya sudah ada sakit TBC usus
Hasil Laboratorium TD : 120/80 hasil thoraks dan CT scan pasien enggan untuk di lampirpkan

Riwayat Alergi : □ Ada □Tidak ada

terhadap obat Nama obat Penanganan
Tgl
penyebab Deskripsi
Dosis muncul Konsultasi
alergi reaksi Stop Lanjut
alergi (dr/ Apt)

Masalah efek : □ Tidak ada □ Ada

samping yang Deskripsi reaksi :
dirasakan - Pipis merah
- Kebas (terkadang)
- Mual
- Gatal / Ruam
- Mudah mengantuk

Obat yang terkait timbulnya efek samping: Rifampicin, Isoniazid, Levofloxacin,

Sanprima Forte, Kapsul batuk racikan
Penanganan terhadap reaksi:
□ Berhenti
□ Melanjutkan pengobatan
□ Konsultasi dengan dokter atau apoteker
Kepatuhan : Setelah difollow up pada tanggal 30/8/23 terkait obat pasien patuh
terhadap penggunaan obat yang telah diberikan dokter

Evaluasi hasil : Pengobatan masih berlangsung, sudah ada penurunan keluhan yang
dirasakan. Kepatuhan pasien pada minum obat harus ditingkatkan.