Nama: Destiana Dewi Winarsa

NIM : 20723020

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama : Ny. Y Tgl wawancara : 26 Agustus 2023

Tgl Lahir : 09 September 1970 Jam wawancara : 20.00
No. RM : xxx

Alergi □ Makanan: …………………. Manifestasi alergi:

□ Obat: ……………………….
□ Kondisi: ……………………

NAMA OBAT WAKTU

ATURAN TERAKHIR SISA
DOSIS RUTE
GENERIK DAGANG PAKAI MINUM OBAT
OBAT
Rebamipide Rebamipide tab 100 mg Sehari 3x 1 Oral 26/8/23
sehari 3x tab setelah 19.00
makan
Esomeprazole Esola tab 20 mg Sehari 1x 1 Oral 26/8/23
sehari tab 30 mnt 07.00
selama 4 sebelum
minggu makan
Chlordiaze Braxidin tab 3-4 tab per Sehari 2x 1 Oral 26/8/23
poxide + hari tab sesudah 19.00
Clidinium makan
Sucralfat syr Sucralfat syr 1 g sehari Sehari 4x10 Oral 26/8/23
4x mL 1 jam 14.00
sebelum
makan
Magesterol Tracetat syr 400 mg Sehari 2x10 Oral 26/8/23
per hari mL sesudah 19.00
dalam makan
dosis
terbagi
Bisoprolol Beta One tab 5-10 mg Sehari 1x 1 Oral 25/8/23
per hari tab sesudah 20.00
makan
Trimetazidin Miozidin MR 35 mg pagi Sehari 2x Oral 26/8/23
tab dan malam pagi malam 09.00
Spironolakton Spironolakton 25 mg Sehari 1x 1 Oral 26/8/23
tab sehari tab pada sore 19.00
dalam hari
dosis
tunggal
atau dosis
terbagi
Profesi Nama TTD
□ Apoteker
□ Perawat
□ Dokter
Destiana Dewi Winarsa – 20723020 – Farmasi Klinis
FORMULIR WAWANCARA RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

DATA PASIEN
Nama : Ny. Y Golongan darah: O
No Registrasi :-
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
□ Hamil.............bulan
□ Menyusui
Tanggal lahir : Garut, 9 September 1970 Umur: 52 tahun
TB/ BB : 153 cm/ 45 kg BMI: 18.7 (normal)
Pekerjaan : Karyawan
Status : □ Menikah □ Belum menikah
Alamat : Limbangan, Kabupaten Garut
No. Telp : 08xx xxxx xxxx
POLA HIDUP
Kebiasaan Merokok Alkohol
Alasan - -
Frekuensi ……….. batang/ bungkus per hari ……………. botol/ hari
Mulai digunakan - -
Sudah berhenti - -
Pola makan : □ Teratur □ Tidak teratur
Alergi makanan :-
Program diet :-
Alergi : □ Cuaca □ Serbuk bunga □ Debu/ Bulu
□ Lainnya ………
Penanganan :-
Olahraga : □ Ya, ……………………… □ Tidak
Frekuensi: …… x/ minggu
Durasi: …… menit/ jam
Aktivitas sehari- : □ Berat ……………………………………………………………………………
hari □ Sedang …………………………………………………………………………
□ Ringan ……………………………………………………..……………………

PENYAKIT
Fasilitas kesehatan : □ RS □ Klinik
yang pernah □ Rawat inap: …… hari
dikunjungi □ Rawat jalan

Nama dokter: dr. Rinanti Wulandari Nama dokter:

Riwayat penyakit Penyakit Saat umur Penanganan Sembuh
Angina dan
60 tahun Pemberian obat Belum
Hipertensi
Penyakit keturunan Ayah: Hipertensi Nenek: -
Ibu: Jantung Kakek: -
Riwayat vaksinasi : Vaksin COVID-19 dosis pertama
Destiana Dewi Winarsa – 20723020 – Farmasi Klinis
Vaksin COVID-19 dosis kedua
Diagnosa penyakit : Tukak lambung dan Anoreksia
saat ini
Hasil laboratorium Tekanan darah: Lainnya:
156/102 Kolesterol Gula darah
Asam urat: LDL: - HbA1c: -
-
Hematologi HDL: - Puasa: -
Hb: -
VLDL: - 2PP: -
Trombosit: -
IDL: - Sewaktu:
122
PENGOBATAN
Nama obat & Dosis Cara Tgl Tgl Alasan
Indikasi Tempat Hasil
Bentuk sediaan obat pakai mulai berhenti berhenti
a. Obat resep yang diperoleh
Rebamipide 100 Sehari 3x Tukak Suhu 23/8/23 - -
tab mg 1 tab lambung ruang
sehari setelah
3x makan
Esola 20 mg 20 mg Sehari 1x Tukak Suhu 23/8/23 - -
Esomeprazole sehari 1 tab lambung ruang
tab selama 30 mnt
4 sebelum
minggu makan
Braxidin tab 3-4 tab Sehari 2x Tukak Suhu 23/8/23 - -
per hari 1 tab lambung, ruang
sesudah anti
makan spasmodik
Sucralfat syr 1g Sehari Tukak Suhu 23/8/23 - -
sehari 4x10 mL lambung ruang
4x 1 jam
sebelum
makan
Tracetat syr 400 Sehari Anoreksia Suhu 23/8/23 - -
Magesterol mg per 2x10 mL ruang
hari sesudah
dalam makan
dosis
terbagi
b. Obat resep yang pernah diperoleh sebelumnya
Beta-One tab 2.5 mg Sehari Hipertensi Suhu 20/7/22 - -
Bisoprolol 1x ruang
Miozidin MR 35 mg Sehari 2x Antiangina Suhu 20/7/22 - -
tab pagi ruang
Trimetazidin malam
HCl
Spironolakton 50 mg Sehari 1x Hipertensi Suhu 20/7/22 - -
tab sehari 1 tab ruang
dalam pada
dosis malam
tunggal hari
Destiana Dewi Winarsa – 20723020 – Farmasi Klinis
atau
dosis
terbagi
c. Obat OTC yang pernah digunakan

d. Suplemen dan vitamin

Vitamin C 500 mg Sehari Memenuhi Suhu 1/8/23 20/8/23 Memper-
per hari 1x kebutuhan ruang parah
vitamin C keadaan
lambung

Riwayat Alergi : □ Ada □ Tidak ada

terhadap obat Nama obat Penanganan
Tgl
penyebab Deskripsi
Dosis muncul Konsultasi
alergi reaksi Stop Lanjut
alergi (dr/ Apt)

Masalah efek : □ Tidak ada □ Ada

samping yang Deskripsi reaksi: …………………….
dirasakan …………………………………………
Obat yang terkait timbulnya efek samping:

Penanganan terhadap reaksi:

□ Berhenti
□ Melanjutkan pengobatan
□ Konsultasi dengan dokter atau apoteker
Kepatuhan : Setelah difollow up pada tanggal 28/8/23 terkait obat tukak lambung,
masih tersisa beberapa obat

Evaluasi hasil : Pengobatan masih berlangsung, sudah ada penurunan keluhan yang
dirasakan. Kepatuhan pasien pada minum obat harus ditingkatkan.
Destiana Dewi Winarsa – 20723020 – Farmasi Klinis
PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Masalah Obat tidak diminum secara rutin

medis
Subjektif Nama: Ny. Y No registrasi: - Jenis kelamin:
Umur: 52 tahun Tinggi/ Berat: 153 cm/ 45 kg Perempuan

Keluhan:
- Mual
- Pahit di mulut
- Nyeri ulu hati
- Dada terasa panas dan sedikit sesak
- Mengalami penurunan bobot badan yang drastis
Objektif Diagnosa: Tukak lambung dan Anoreksia
Tanda vital:
- Tekanan darah: 156/102
Assesment Informasi Farmakologi Obat
No Nama Obat Indikasi Efek samping Kontraindikasi
Diare, mual, muntah,
mulas, nyeri ulu hati,
nyeri abdomen,
Rebamipid Tukak sendawa, gangguan
1 Hipersensitivitas
tab lambung pengecapan,
gangguan
menstruasi

Gangguan saluran
cerna (seperti mual,
muntah, nyeri
Esola 20 mg Tukak
2 lambung, kembung, Hipersensitivitas
tab lambung
diare dan konstipasi),
sakit
kepala dan pusing.
Mulut kering,
Tukak Hipertrofi prostat
mengantuk, sembelit,
lambung, dan glaukoma
3 Braxidin tab pandangan kabur,
anti
ataksia
spasmodik
Hipersensitivitas,
pasien dengan
gagal ginjal kronis
karena obat ini
Tukak Mulut kering,
4 Sucralfat syr bisa menyebabkan
lambung konstipasi
nefropati yang
diinduksi oleh
aluminium

Peningkatan BB, Lakukan tes

mual, muntah, diagnostik untuk
edema, perdarahan kehamilan
5 Tracetat syr Anoreksia
uterus di antara (terutama pada 4
periode menstruasi, bln pertama
perubahan mood hamil)
Destiana Dewi Winarsa – 20723020 – Farmasi Klinis
Pasien dengan
gagal jantung akut
atau selama
Kram abdomen, diare, episode
pusing, sakit kepala, dekomposisi gagal
mual, denyut jantung jantung yang
lambat, tekanan darah memerlukan terapi
rendah, keadaan mati intravena
rasa, kesemutan, inotropik, Syok
Beta One 2.5
6 Hipertensi ekstremitas dingin, kardiogenik,
mg
nyeri tenggorokan, Sindrom
dan sesak napas atau sinus,Blokade
mengi, kelelahan sinoatrial,
Bradikardia yang
kurang dari 60
denyut/menit
sebelum memulai
pengobatan

Ganguan GI seperti
7 Miozidin MR Antiangina Laktasi
mual dan muntah
Hiperkalemia,
Ketidakseimbangan
penyakit Addison,
cairan-elektrolit
anuria,
(misalnya
insufisiensi ginjal
hipomagnesemia,
akut, nefropati
hiponatremia,
diabetik.
hipokalsemia,
Gangguan ginjal
hiperglikemia),
berat. Anak-anak
asidosis metabolik
dengan gangguan
hiperkloremik
ginjal sedang
(reversibel),
Spironolacton hingga berat.
8 Hipertensi hiperurisemia
25 mg Laktasi.
asimtomatik, asam
Penggunaan
urat, ginekomastia
bersamaan dengan
(reversibel), dehidrasi
eplerenone atau
simtomatik, hipotensi,
diuretik hemat K
dan fungsi ginjal yang
lainnya, dan
memburuk;
suplemen K
peningkatan BUN
(kecuali dalam
(reversibel).
kasus deplesi K
awal).
Destiana Dewi Winarsa – 20723020 – Farmasi Klinis
Interaksi Obat
Nama Beta Miozidin Spirono
Rebamipid Esola Braxidin Sucralfat Tracetat
Obat One MR lacton
Rebami
- - - - - - - -
pid
Esola - - Minor - - - - -
Braxidin - Minor - - - - - -
Sucralfat - - - - - - - -
Tracetat - - - - -
Beta
- - - - - - - Minor
One
Miozidin
- - - - - - -
MR
Spirono
- - - - - Minor - -
lacton

Drug Related Problem

Spiron
DR Rebamip Sucralf Tracet Miozidi
Esola Braxidin Beta One o
P id at at n MR
lacton
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
Esola 
kadar Bisoprolol
chlordia- dan
zepoxide Spironolakt
pada on  serum
5 - Braxidin - - - Kalium - -
dengan sehingga
menguran perlu
gi pemantaua
metabolis n
me
6 - - - - - - - -
Seharusn
ya
ditingkatk
7 - - - - - - -
an
menjadi
sehari 3x
8 - - - -

1. Indikasi Tanpa Obat

2. Obat Tanpa Indikasi
3. Ketidaktepatan pemilihan obat
4. Gagal mendapatkan terapi
5. Interaksi obat
6. Overdosis
7. Dosis subterapeutik
8. Adverse drug reaction

Plan Farmakologi:
- Memberi jarak antara pemberian Braxidin dan Rebamipid
- Memberi jarak antara pemberian Beta One dan Spironolacton

Non Farmakologi:
Menghindari stress, merokok dan penggunaan NSAID yang berkepanjangan,
menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dispepsia atau bisa
Destiana Dewi Winarsa – 20723020 – Farmasi Klinis
memperburuk gejala tukak (misalnya makanan pedas, mengandung kafein, dan alkohol).

Impelementa Memonitoring kepatuhan minum obat pasien dengan upaya keluarga memotivasi dan
si/ membantu mengingatkan pasien.
Monitoring