PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

KECAMATAN TOMBATU UTARA

Alamat : Jln Bulutoyoang Desa Tombatu Dua Tengah

KRITERIA LOMBA EVALUASI PERKEMBANGAN DESA

KECAMATAN TOMBATU UTARA TAHUN 2024

DESA : ……………………………..
JAGA : ……… ( )
PENDUDUK
LAKI-LAKI : JUMLAH KK :
PEREMPUAN :
JUMLAH :

NO ASPEK PENILAIAN ADA BAIK TIDAK ADA SKOR JUMLAH SKOR KET
% % %
1. PROFIL DESA Jika lengkap Skor: 8
Profil Desa 2 Tahun Terakhir Jika Cukup Skor: 5
Jika Kurang Skor: 3
Jika Tidak Ada Skor: 0
2. PENDIDIKAN Aspek 2.1
1. Anak Sekolah Anak Sekolah / Anak Putus Sekolah:
0% Skor: 10
1-5 % Skor: 8
6-10% Skor: 6
11-15 % Skor: 4
16-20 % Skor: 2
2. Anak Putus Sekolah
3. Sarana Pendidikan Aspek 2.2
PAUD Sarana Pendidikan:
 TK Jika Banyak Skor: 7
SD Jika Cukup Skor: 6
SMP Jika Kurang Skor: 5
SMA/SMK
3. KESEHATAN MASYARAKAT Aspek 3.1
1. Sarana Fisik Sarana Fisik
Poskesdes,Polindes,Pustu Jika Ada Skor: 5
Jika Tidak Ada Skor: 0
2. Air Bersih (Memadai/Tidak Aspek 3.2 dan 3.3
Memadai) 1-25 % Skor: 5
26-50 % Skor: 7
3. Sarana MCK/Jamban (Keluarga 51-80 % Skor: 8
yang Sudah / Belum Memiliki) 81-100 % Skor: 10
4. EKONOMI MASYARAKAT Aspek 4.1 Aspek 4.2,
1. Pengangguran 0-10% : 5 Kurang: 3 Baik: 8
2. Pendapatan Perkapita 15-25% : 3 Cukup : 6
3. Keluarga Prasejahtera Aspek 4.3, Aspek 4.4
4. Keluarga Sejahtera 0%-10% : 8 25%-50% : 8
5. Lembaga Koperasi 15%-25% : 5 5%- 25% : 5
(BUMDes,Toko,Kios,Arisan,Simpan Aspek 4.5
Pinjam dll) Banyak: 8 Kurang: 5
5. KEAMANAN DAN KETERTIBAN Aspek 5.1 Aspek 5.2
1. Pos Kamling/Siskamling Kurang : 5 Kurang : 5
2. Konflik Sara Cukup : 7 Sering : 2
Baik : 9
6. PARTISIPASI MASYARAKAT Aspek 6.1,6.2,6.3
1. Partisipasi Masyarakat dalam Kurang : 5
Musrenbang Cukup : 6
2. Partisipasi dalam Kerja Bakti Baik : 8
3. Partisipasi dalam kegiatan Gotong Royong
7. PEMERINTAHAN
1. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Aspek 7.1
- Kantor (Kantor Sementara) Jika Kurang : 3
- Struktur BPD Jika Cukup : 5
Jika Lengkap : 8
- Buku data anggota BPD
- Buku data kegiatan BPD
- Buku data keputusan BPD
- Buku sekretariat BPD
 2. Pemerintahan Desa Jika Ada :5
- Kantor (Kantor Sementara) Jika Kurang : 2
- Struktur Pemerintah Desa
Jika Kurang : 3
a. Administrasi Desa Jika Cukup : 5
- Administrasi Umum Jika Lengkap : 8
- Administrasi Keuangan
- Administrasi Penduduk
- Register Desa
- Administrasi Pembangunan
- Inventaris Desa Jika Kurang : 3
- Peta Wilayah Jika Cukup : 5
Jika Lengkap : 8
b. Keuangan Desa
- APBDes
- Jumlah PAD
- Alokasi Dana Desa (ADD) Jika Tidak :3
- Bantuan / Hibah Desa Jika Sering : 5
Jika Lengkap : 8
c. Akuntabilitasi
- Pertanggungan jawaban
Hukum Tua kepada
Pemerintah Atasan
- Penyampaian keterangan
tentang laporan Pertanggung
jawaban kepada BPD
- Penyampaian informasi
kepada Masyarakat
8. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Aspek 8
- Kantor LPMD (kantor Sementara) Jika Kurang : 3
- Karang Taruna Jika Cukup : 5
Jika Banyak : 7
- Organisasi Pemuda
- Organisasi Lansia
- Kelompok Gotong royong
 - Kelompok Arisan Jaga-jaga
- Kelompok Tani
9. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN Aspek 9
KELUARGA Jika Kurang : 3
- Program Pokok PKK Jika Cukup : 5
- Kelompok Kerja Jika lengkap : 7
- Organisasi PKK
- Kelompok Dasa Wisma
10. PENATAAN LINGKUNGAN Aspek 10
- Kebersihan Jika Kurang : 4
- Keindahan Jika Cukup : 5
Jika Lengkap : 8
- Penataan Halaman rumah
- Dapur hidup
Tombatu Utara, April 2024

Mengetahui:
Camat Tombatu Utara

FRANKY G.BATUBUAJA,SE,MM
PEMBINA/IVA
NIP.197303312008031001
PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN TOMBATU UTARA
Alamat : Jln Bulutoyoang Desa Tombatu Dua Tengah

KRITERIA LOMBA EVALUASI PERKEMBANGAN DESA

KECAMATAN TOMBATU UTARA TAHUN 2024
DESA :

A. BIDANG PEMERINTAHAN

POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN TAHUN JUMLAH
KE-1 KE-2 SKOR KETERANGAN
(TAHUN (TAHUN
2022) 2023)
1 2 3 4 5 6 7
I. PEMERINTAHAN DESA

1. Musyawarah Desa a. Pelaksanaan Musyawarah Desa Apabila ada, Kapan dilaksanakan,

TIDAK ADA 1 1 (Waktu Pelaksanaan:Lampirkan
2 2 fotocopy Data Pendukung)
ADA
b. Peserta Musyawarah Desa:

 Keterwakilan unsur masyarakat Apabila ada lampirkan fotocopy

TIDAK ADA 1 1 bukti daftar hadir notulen rapat
2 2
ADA
 Keterwakilan unsur Pemerintah Desa Apabila ada lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 1 1 bukti daftar hadir notulen rapat
2 2
ADA
 Keterwakilan Badan Permuswarahan Desa Apabila ada lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 1 1 bukti daftar hadir notulen rapat
2 2
ADA
 Waktu pelaksanaan Musyawarah Perencanaan
Pembangunan Desa
1 1
 1) Setelah bulan Juni Tahun berjalan 2 2
2) Sampai dengan bulan Juni Tahun berjalan
c. Materi yang dibahas di Musyawarah Desa apa saja:
 Penataan Desa
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 Penataan Desa Lampirkan fotocopy
TIDAK ADA 1 1 dokumen
2 2
ADA
 Perencanaan Pembangunan Desa Lampirkan fotocopy dokumen
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
 Peraturan Desa tentang RPJMDesa Lampirkan fotocopy dokumen
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
 Peraturan Desa tentang RKPDesa Lampirkan fotocopy dokumen
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
 Peraturan Desa tentang APBDesa Lampirkan fotocopy dokumen
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
 Kerjasama Desa: Lampirkan fotocopy dokumen
1) Kerjasama antar Desa
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
2) Kerjasama dengan pihak ketiga 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 Pembentukan BUMDesa: Lampirkan fotocopy dokumen
1) Peraturan Desa tentang Pembentukan BUMDesa
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 2) Penyertaan modal BUMDesa
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
3) AD/ART 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
4) Rapat Pertanggungjawaban 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA 1 1
5) Aturan terkait dengan kepailitan 2 2
TIDAK ADA
ADA 1 1
2 2
6) Struktur organisasi BUMDesa Lampirkan fotocopy dokumen
TIDAK ADA
ADA 1 1
 Aset Desa: 2 2
1) Inventarisasi
1 1
TIDAK ADA
2 2
ADA
2) Penambahan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
3) Pelepasan
TIDAK ADA
ADA
2 Badan Permusyawaratan Desa SARANA DAN PRASARANA
(BPD)
 Ruang Kerja
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
 Operasional dan Tunjangan
TIDAK ADA 1 1
2 2
 ADA
 Buku Data Keputusan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
 Buku Data Anggota
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

 Buku Data Kegiatan Lampirkan fotocopy dokumen

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

 Buku Sekretariat
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

 Mesin Ketik/Komputer
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
 Printer
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

 Peraturan Tata Tertib BPDes Lampirkan fotocopy dokumen

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
3. Pemerintah Desa a. Gedung Kantor
ADA, DI RUMAH PRIBADI 1 1
2 2
ADA, SEWA 3 3
ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN 4 4
ADA, MILIK DESA, PERMANEN
b. Gedung Pertemuan/Balai Desa
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA, SEWA 3 3
ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN 4 4
ADA, MILIK DESA, PERMANEN
c. Perangkat Desa
 Jumlah Kepala Urusan (Kaur)
1 1
2 Kaur 2 2
3 Kaur
 Jumlah Kapala Seksi (Kasi) 1 1
2 Kepala Seksi 2 2
3 Kepala Seksi
Tingkatan Pendidikan Kaur dan Kasi 1 1
SLTA/Sederajat (Kurang atau sama dengan 50%) SLTA ke atas 2 2
(di atas 50%)

d. Struktur Organisasi Tata Kerja (SOTK)

TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA

e. Pengaturan Kewenangan

 Perdes Kewenangan asal usul

TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
 Perdes Kewenangan lokal skala Desa
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
 Perdes Kewenangan yang ditugaskan
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
 Perdes Kewenangan yang ditetapkan
BELUM DENGAN ORDINAT 1 1
4 4
SUDAH DENGAN ORDINAT
 Luas Wilayah Lampirkan Peta Wilayah Desa
BELUM DITENTUKAN 1 1
4 4
SUDAH DITENTUKAN
 Siltap Kades dan Perangkat (Nilai besarannya):
DI BAWAH UPAH MINIMUM KABUPATEN 1 1
4 4
DI ATAS UPAH MINIMUM KABUPATEN
 Berapa Perdes yg diterbitkan dalam 1 Tahun
1-3 1 1
2 2
Lebih dari atau sama dengan 4
 Berapa peraturan Kepala Desa yg diterbitkan dalam
1 Tahun
1 1
1 2 2
Lebih dari atau sama dengan 2
 Berapa Peraturan bersama Kepala Desa yg
diterbitkan dalam 1 Tahun
1 1
1 3 3
2-3 4 4
Lebih dari 3
 Pernah tidaknya menjadi Juara Lomba Desa dan Isi di tingkatan yang paling akhir
Tingkatannya
1 1
TIDAK PERNAH 2 2
PERNAH, TINGKAT KECAMATAN 3 3
PERNAH, TINGKAT KABUPATEN/KOTA 4 4
PERNAH, TINGKAT PROVINSI 5 5
PERNAH, TINGKAT REGIONAL/NASIONAL
  Pernah tidaknya menjadi Lab site dari
Kementerian/Lembaga (K/L)
1 1
TIDAK PERNAH 2 2
PERNAH
 Berapa kali dalam setahun Desa menerima Lampirkan bulan
Bimbingan Teknis dari dokumentasi/keikutsertaan nya
1) Pemerintah Pusat 1 1
TIDAK PERNAH 2 2
PERNAH 1 KALI 3 3
PERNAH 2-4 4 4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI
1 1
2) Pemerintah Provinsi 2 2
TIDAK PERNAH 3 3
PERNAH 1 KALI 4 4
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI 1 1
3) Pemerintah Kabupaten/Kota 2 2
3 3
TIDAK PERNAH 4 4
PERNAH 1 KALI
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI
f. Jaringan Listrik Sebutkan Jaringan Listrik
TIDAK ADA 1 1 Terbuat dari apa?
2 2
ADA
g. Sumber Daya Listrik (PLN)
TIDAK STABIL 1 1
2 2
STABIL
h. Sumber Daya Listrik (NON-PLN)
TIDAK STABIL 1 1
2 2
STABIL
i. Perpustakaan
TIDAK ADA 1 1
 ADA 2 2
4. Administrasi Desa a. Administrasi Umum Isilah sesuai kepemilikan
b. Administrasi Kependudukan administrasinya
c. Administrasi Keuangan
d. Administrasi Pembangunan
e. Administrasi BPDes
f. Administrasi Lainnya 1 1
ADA 1 2 2
3 3
ADA 2 4 4
ADA 3 5 5
ADA 4 6 6
ADA 5
LENGKAP
5. Keuangan Desa a. Rasio Jumlah Pendapatan Asli Desa (PADes) terhadap
Dana Desa (DD)
1 1
50% ke bawah 4 4
Di atas 50%
b. Laporan Dana Desa (DD)
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Alokasi Dana Desa (ADD)
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
d. Hibah/sumbangan pihak ketiga
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
e. Bantuan Keuangan dari Kabupaten/Kota
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
f. Bantuan Keuangan Provinsi Lampirkan asal sumbernya
TIDAK ADA 1 1
2 2
 ADA
g. Lain-lain pendapatan Desa yang sah Lampirkan asal sumbernya
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
h. Rasio Penghasilan Tetap Aparatur Desa terhadap
Belanja Pembangunan
1 1
30% ke atas 2 2
Kurang dari 30%
i. SILPA
 Silpa Total
1 1
Sama dengan atau di atas 30% 4 4
Kurang 30%
 Silpa Dana Desa 1 1
Sama dengan atau di atas 30% 4 4
Kurang 30%
j. Hasil kekayaan Desa yang dipisahkan Sebutkan sumbernya
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
k. Penyertaan modal Desa Sebutkan sumbernya
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
6. Akuntabilitas, Pembinaan, dan a. Laporan Kepala Desa kepada Pemerintahan atasan
Pengawasan  Laporan penyaluran dan realisasi penggunaan Dana
Desa 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 Laporan pertanggungjawaban APBDesa 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA 1 1
 Bentuk laporan pertanggungjawaban berupa Perdes 2 2
TIDAK ADA
ADA
 b. Penyampaian laporan keterangan pertanggung
jawaban kepada BPD
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Penyampaian informasi kepada masyarakat (terkait
materi secara umum)
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
II. KINERJA

1. Kinerja a. Strategi dalam pemberdayaan masyarakat Lampirkan dokumennya

 Perencanaan Pembangunan Partisipasif Masyarakat
(P3MD) (Khusus diisi oleh Desa) 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 Peningkatan kapasitas kelompok masyarakat 2
tahun terakhir 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
 Fasilitas dalam pemasaran produk unggulan dari 1 1
masyarakat 2 2
TIDAK ADA
ADA
b. Kebijakan dalam pemberdayaan masyarakat, ada
tidaknya regulasi dalam pemberdayaan masyarakat
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Pembinaan Kemasyarakatan
 Melakuakan forum-forum kebersamaan seperti
gotong royong 2 tahun terakhir 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 Reward bagi perangkat dan kelompok masyarakat 1 1
 TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Budaya Kerja
 Apakah telah mendata kehadiran pegawai secara
rutin 1 1
TIDAK 2 2
YA
 Apakah telah memiliki standar jam pelayanan
TIDAK 1 1
2 2
YA
 Apakah sudah memiliki Standar Operasional 1 1
Prosedur (SOP) pelayanan masyarakat 2 2
BELUM ADA
ADA
III. INISIATIF DAN KREATIVITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

I. Inisiatif dan Kreativitas a. Visi dan Misi pemberdayaan masyarakat Lampirkan dokumennya
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
b. Kebijakan dalam rangka pemberdayaan masyarakat
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Eksistensi intitusi pemberdayaan masyarakat dan
aparatur
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Alokasi anggaran untuk program pemberdayaan
masyarakat dan aparatur desa (khusus diisi oleh desa)
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Kebijakan pemerintah desa dalam pengentasan
kemiskinan di pedesaan (khusus diisi oleh desa)
 TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
f. Alokasi anggaran untuk program pengentasan
kemiskinan
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA

IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI/E-GOVERNMENT

1. Keyersediaan Sistem Teknologi a. Jaringan Internet

Informasi berbasis Internet TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
b. Website Desa
TIDAK ADA 1
1 2
ADA 2
2. Perangkat Komputer a. Sofware dengan spesifikasi minimal untuk operasional
jaringan internet
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Hardware dengan spesifiksi minimal untuk operasi
jaringan internet
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
3. Administrasi a. Administrasi berbasis Teknologi Informasi
 Administrasi Umum
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 Administrasi Kependudukan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
1 1
 Administrasi Keuangan 2 2
TIDAK ADA
 ADA
 Administrasi BPD (khusus diisi oleh desa) 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA 1 1
 Administrasi Pembangunan 2 2
TIDAK ADA
ADA 1 1
2 2
 Administrasi lainnya
TIDAK ADA
ADA
b. Perangkat yang mengelola Teknologi Informasi
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Tersedia Tokoh Pemuda Teknopreneur Informasi
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
d. Perpustakaan Online
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
e. Internet Gratis/HotSpot
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA

1. Pelestarian Adat dan Budaya a. Pembinaan partisipasi masyarakat dalam pelestarian

adat dan budaya
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Keterlibatan kelembagaan adat dalam pelestarian adat
dan budaya
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
 c. Pembinaan seni budaya seyempat Oleh siapa, sebutkan
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
d. Kebijakan menjaga kelestarian adat Oleh siapa, sebutkan
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
e. Alokasi anggaran pelestarian adat Oleh siapa, sebutkan
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA

B. BIDANG KEWILAYAHAN

NO IDENTITAS/KONDISI KETERANGAN

1 2 3
I. IDENTITAS DESA

1. Nama :

2. Kode :

3. Tipologi (Lingkungan yang sesuai) : Pantai/Dataran Rendah/Pegunungan/Pertanian

4. Orbitasi Wilayah ke Kabupaten/Kota (Lingkari yang sesuai) : 1. Lebih dari 6 Jam

2. 5-6 Jam
3. 3-4 Jam
4. 1-2 Jam
5. Kurang dari 1 Jam
5. Kondisi Wilayah : 1. Ada di IbuKota Kecamatan/di luar IbuKota Kecamatan
 2. Rawan Bencana/Tidak
II. BATAS

1. Batas Desa : Tidak Ada

Ada
2. Penetapan Batas dengan Ordinat : Tidak Ada
Ada
3. Komposisi Umur : Tahun 1 Tahun 2
Kurang dari 15 Tahun :

Lebih dari 15 Tahun s/d 56 Tahun :

Lebih dari 56 Tahun :

4. Jumlah Penduduk menurut Gender (Banyak Orang) :

Jumlah Penduduk Total :

Jumlah Penduduk Laki-laki :

Jumlah Penduduk Perempuan :

Jumlah Kepala Keluarga :

POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN TAHUN JUMLAH
KE-1 KE-2 SKOR KETERANGAN
(TAHUN (TAHUN
2022) 2023)
1 2 3 4 5 6 7
III. INOVASI
1. Embrio Aktivasi Inovasi a. Adanya produk unggulan
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
b. Adanya peran Pemerintah dalam mengelola produk
unggulan
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
c. Adanya keuntungan finansial untuk dari aktifitas
ekonomi produktif
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Adanya keuntungan sosial dari aktifitas ekonomi
produktif
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Adanya kegiatan kreatif yang membutuhkan
Teknologi
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
2. Kelembagaan Inovasi a. Adanya pelembagaan aktivitas inovasi
masyarakat (mis. UMKM, Koperasi, Cluster)
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Adanya Pete rencana (roadmap inovasi) secara
berkelanjutan dalam mengembangkan produk
unggulan desa 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
3. Jaringan Inovasi a. Interkoneksitas yang terbangun dalam
pengelolaan produk inovasi masyarakat (mis.
Adanya divisi kerjasama dalam manajemen
 UMKM/BUMDes) 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Kesepahaman dan kerjasama dengan
pemerintahan sekitar dalam pengelolaan potensi
khususnya produk unggulan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
c. Dukungan pemerintahan supra (mis. Kecamatan,
Kabupaten, Provinsi atau Pusat) bagi
pengembangan produk unggulan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Jaringan pengembangan (mis. Dukungan dunia
pendidikan dan keterampilan) untuk peningkatan
kualitas produk unggulan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Jejaring kerjasama dengan pihak ketiga dalam
pemasaran produk inovasi
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
4. Budaya Inovasi Masyarakat a. Teknologi tepat guna yang ditemukan
masyarakat 2 tahun terakhir
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Pemanfaatan teknologi tepat guna
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Lembaga penyedia teknologi
TIDAK ADA 1 1
2 2
 ADA
d. Aktivitas masyarakat dalam pengembangan
produk
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Upaya pelestarian pengembangan produk
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
5. Keterpaduan Perencanaan a. Adanya integrasi antara peta rencana (roadmap)
Inovasi inovasi dengan perencanaan pembangunan
tahunan dan lima tahunan (Mis. Rencana
Pembangunan Jangka Pendek dan Menengah) 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Adanya sinergi pengembangan inovasi dengan
kerangka Sistem Inovasi Daerah (SIDa)
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
6. Kepekaan Masyarakat terhadap a. Penemuan inovasi yang ramah lingkungan
Dinamika Global/ Ekonomi TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
b. Kemampuan penyesuaian produk inovasi
terhadap dinamika tuntutan konsumen/pasar
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
c. Adanya rencana pengembangan produk inovasi di
dalam maupun di luar desa dan kelurahan
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Adanya sinergi berbagai lembaga dalam
pembangunan inovatif (Heksagonal)
1 1
 TIDAK ADA 2 2
ADA
7. Faktor-faktor Kunci dalam a. Spesialis Produk Unggulan Sebutkan produk unggulanya
Pengelolaan Potensi secara TIDAK ADA 1 1 dan lembaga/ unsur yang terlibat
Inovatif 2 2 dalam pengelolaan dan
ADA pengembangan potensi
b. Dukungan Penelitian dan Pengembangan
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Pengembangan Sumber Daya Manusia atau pun
dari Supranya
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Ketersediaan dan Akses Bahan Baku dari dalam
Desa dan Kelurahan
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Ketersediaan Sumber Daya Modal dari
Pemerintah Desa dan Kelurahan atau pihak ke
tiga 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
f. Pelatihan Kewirausahaan
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
g. Adanya Kepemimpinan dan Visi bersama dalam
mengembangkan dan mengelola potensi Desa
dan Kelurahan 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
IV. TANGGAPAN DAN SIAGA BENCANA
1. Perncanaan Kontingensi Adanya musyawarah perencanaan identifikasi bencana
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

2. Peta risiko bencana a. Ketersediaan peta bencana beserta rambu-

rambunya
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Sosialisasi mengenai peta bencana pada
masyarakat dalam waktu 2 Tahun terakhir ini
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
3. Sistem Peringkatan Dini a. Pengetahuan dan simulasi dalam menghadapi
Terpuasat pada Masyarakat risiko 2 tahun terakhir
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Sistem pemantauan yang dikembangkan
Pemerintah Desa dan Kelurahan dalam
menghadapi bencana 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
c. Layanan TIM penanganan bencana yang di
bentuk Desa dan Kelurahan
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
d. Penyebarluasan dan Komunikasi tanggap
bencana
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
e. Alat deteksi dini bencana
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
4. Infrastruktur Evakuasi a. Tempat Evakuasi
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
b. Jalur Evakuasi
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Sarana Evakuasi
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
V. PENGATURAN INVESTASI

1. Investasi yang masuk ke Desa a. Investasi yang masuk ke Desa dalam 2 tahun
dan Kelurahan terakhir 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
b. Apakah melibatkan BPD dan Pemerintah Desa
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
Menyebabkan terjadinya pembebanan pada
Desa
1 1
TIDAK ADA 4 4
ADA
c. Menyebabkan terjadinya alih fungsi lahan
pertanian
1 1
TIDAK ADA 4 4
ADA
d. Mengurangi jumlah kepemilikan Tanah
Desa/Tanah Kas Desa (Khusus diisi oleh Desa)
1 1
TIDAK ADA 4 4
ADA
C. BIDANG KEMASYARAKATAN

POIN
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR TAHUN TAHUN JUMLAH
KE-1 KE-2 SKOR KETERANGAN
(TAHUN (TAHUN
2022) 2023
1 2 3 4 5 6 7
I. PARTISIPASI MASYARAKAT

1. Musyawarah Dusun a. Partisipasi Masyarakat

2. Swadaya Masyarakat untuk
Pembangunan Sarana Prasarana
Desa 2 Tahun Terakhir
3. Swakelola Masyarakat untuk
Pembangunan Sarana Prasarana
Desa 2 Tahun Terakhir
4. Gotong Royong Penduduk Desa 2
Tahun Terakhir
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
b. Rasio Laki-laki dan Perempuan
TIDAK SEIMBANG 1 1
2 2
SEIMBANG
Partisipasi Pendanaan Masyarakat
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
Partisipasi Pengelolaan Pembangunan oleh Masyarakat
TIDAK ADA TIM PENGELOLA KEGIATAN 1 1
ADA TIM PENGELOLA KEGIATAN 2 2
Aktifitas Gotong Royong Penduduk
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

1. Organisasi Pemuda Aktifitas Organisasi Pemuda
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

2. Organisasi Profesi (Petani, Aktifitas Organisasi Profesi

Pedagang, Nelayan, Buruh, TIDAK ADA 1 1
Paguyuban dll) ADA 2 2
3. Organisasi Olah Raga Aktifitas Organisasi Olah Raga 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA

4. LPM atau Sebutan lain Aktifitas LPM

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
5. Kelompok Gotong Royong Aktifitas Gotong Royong
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
6. Karang Taruna Aktifitas Karang Taruna
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
7. Lembaga Adat, Budaya dan Aktifitas Lembaga Adat, Budaya dan Kesenian
Kesenian TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
8. Kelompok Usaha Aktifitas Kelompok Usaha
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

9. Koperasi Memiliki Koperasi

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
10. Organisasi Perempuan Aktifitas Organisasi Perempuan
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

III. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

1. Lembaga PKK Keberadaan PKK
TIDAK ADA 1 1
ADA 4 4

2. Program PKK Realisasi 10 Program Pokok

TEREALISASI 1 KEGIATAN 1 1
TEREALISASI di ATAS 1 KEGIATAN 2 2
3. Organisasi PKK Kelengkapan Kelompok Kerja 1 1
TIDAK LENGKAP 2 2
LENGKAP

4. Kelompok Dasawisma Kelengkapan Kelompok Dasawisma

TIDAK Lengkap 1 1
LENGKAP 2 2
IV. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

1. Pengamanan Lingkungan dan a. Kerja sama pelestarian lingkungan

Manusia TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

b. Kerja sama pemantauan limbah perusahaan yang

ada di Desa
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
c. Kerja sma pendaur ulang limbah
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

d. Petugas keamanan lingkungan (Linmas)

TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
e. Pos Kamling (Keamanan Lingkungan)
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
2. Konflik SARA a. Konflik antar kelompok
TIDAK ADA 1 1
4 4
ADA
b. Konflik antar suku
TIDAK ADA 1 1
4 4
ADA
c. Konflik berbau agama/kepercayaan
TIDAK ADA 1 1
4 4
ADA
d. Konflik antar RAS
TIDAK ADA 1 1
4 4
ADA
3. Perkelahian Kasus perkelahian yang menimbulkan korban dalam 2 tahun
terakhir
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
4. Pencurian dan Perampokan a. Kasus pencurian/perampokan biasa
TIDAK ADA 2 2
1 1
ADA
b. Kasus pencurian/perampokan dengan kekerasan
TIDAK ADA 2 2
1 1
ADA
5. Perjudian Jumlah kasus perjudian dengan berbagai modus
TIDAK ADA 2 2
ADA 1 1

6. Narkoba a. Jumlah kasus narkoba dengan pelaku Pemerintah

Desa
4 4
TIDAK ADA 1 1
ADA
 b. Anggota masyarakat yang terkena narkoba
TIDAK ADA 4 4
1 1
ADA
7. Prostitusi Jumlah kasus prostitusi dengan berbagai narkoba
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1

8. Pembunuhan a. Jumlah kasus pembunuhan

TIDAK ADA 4 4
1 1
ADA
b. Jumlah kasus pembunuhan yang korbannya
penduduk Desa setempat
4 4
TIDAK ADA 1 1
ADA
c. Jumlah kasus pembunuhan yang pelakunnya
penduduk Desa setempat
4 4
TIDAK ADA 1 1
ADA
9. Kekerasan Seksual Jumlah kasus perkosaan
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1

10. Kekerasan dalam Keluarga a. Kekerasan terhadap anak

TIDAK ADA 4 4
1 1
ADA
b. Kekerasan terhadap anggota keluarga lainnya
TIDAK ADA 4 4
1 1
ADA
11. Penculikan Jumlah kasus penculikan
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
12. HIV / AIDS Kasus HIV / AIDS
TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1

V. PENDIDIKAN

1. Buta Huruf Penduduk yang tidak bisa baca tulis

TIDAK ADA 4 4
ADA 1 1
2. Putus Sekolah a. Jumlah Penduduk Tidak Tamat SD/Sederajat
KURANG DARI 1% 4 4
1 1
LEBIH DARI 1%
b. Jumlah Penduduk Tidak Tamat SLTP/Sederajat
KURANG DARI 1% 4 4
1 1
LEBIH DARI 1%
3. Tamat Sekolah a. Jumlah Penduduk Tamat SLTA/Sederajat
KURANG DARI 1% 4 4
LEBIH DARI 1% 1 1
b. Jumlah Penduduk Tidak Tamat D3/Sarjana Muda
KURANG DARI 1% 4 4
LEBIH DARI 1% 1 1

c. Jumlah Penduduk Tamat Sarjana/S-1

KURANG DARI 1% 4 4
LEBIH DARI 1% 1 1
d. Jumlah Penduduk Tamat Pasca Sarjana
KURANG DARI 1% 4 4
LEBIH DARI 1% 1 1

VI. KESEHATAN

1. Kematian Bayi Jumlah Kematian Bayi

PENURUNAN KURANG DARI 10% DARI TAHUN 1 1
SEBELUMNYA
PENURUNAN DI ATAS 10% DARI TUHAN SEBELUMMYA 4 4
2. Gizi dan Kematian Balita a. Jumlah Balita Gizi Buruk
PENURUNAN KURANG DARI 10% DARI TAHUN 1 1
SEBELUMNYA 4 4
PENURUNAN LEBIH DARI 10% DARI TAHUN
SEBELUMNYA
b. Jumlah Balita Meninggal
KURANG DARI 1% 2 2
1 1
DI ATAS 1%
3. Posyandu a. Kebersihan Posyandu
TIDAK ADA 1 1
4 4
ADA
b. Kelembagaan
PRATAMA 1 1
4 4
DI ATAS PRATAMA
c. Jumlah RT Pengguna Sumber Air lainnya
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
4. Kepemilikan Jamban dalam Rumah a. Total RT mempunyai Jamban/WC sendiri
Tangga (RT) MENURUN 3 3
2 2
TETAP 1 1
MENINGKAT
b. Total RT yang tidak memiliki Jamban/WC sendiri
MENURUN 3 3
2 2
TETAP 1 1
MENINGKAT
c. Total RT pengguna MCK umum
MENURUN 3 3
2 2
TETAP 1 1
MENINGKAT
d. Total RT pengguna MCK di sungai/kali
MENURUN 3 3
2 2
 TETAP 1 1
MENINGKAT
e. Total RT yang tidak mendapat bersih
MENURUN 3 3
2 2
TETAP 1 1
MENINGKAT
5. Fasilitas Kesehatan Lingkungan a. Puskesmas/Balai Pengobatan
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
b. Bidan/Mantri/Dokter
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Jamban Keluarga/MCK
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
VII. EKONOMI

1. Pengangguran Jumlah penduduk usia 15-65 tahun yang tidak bekerja

KURANG DARI 10% 1 1
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 10% 2 2

2. Mata Pencaharian/Sumber Pertanian

Pendapatan (Checlist Mayoritas
Penduduk yang mana dan yang Industri
Lingkari/ Centang Khusus Pendapat
Perkapita)
Jasa

3. Kelembagaan Ekonomi a. Pasar Tradisional

TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
 b. Toko / Kios
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
c. Pangkalan Ojek, Becak, Delman dan Sejenisnya
TIDAK ADA 1 1
2 2
ADA
VIII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN

1. Data Masyarakat Miskin Data Masyarakat Miskin

TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2

2. Program Penanggulangan Program Penanggulangan Kemiskinan

Kemiskinan TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
IX. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT

1. Analisis Kebutuhan a. Penyusunan analisis kebutuhan peningkatan

kapasitas masyarat
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
b. Banyak kegiatan dalam peningkatan kapasitas
masyarakat
1 1
1-3 2 2
LEBIH DARI 3
2. Pelaksanaan Program Jumlah jenis program peningkatan kapasitas masyarakat 1-3
LEBIH DARI 3 1 1
2 2