SURAT KETERANGAN

PERNIKAHAN AGAMA ISLAM

No : B/A5-014/JTM-NS/AI/VII/2024

Menerangkan bahwa yang bersangkutan dibawa ini adalah Pihak Laki-laki dan Pihak Perempuan
yang telah melangsungkan Akad Nikah Agama Islam Pada Tanggal 16 MARET 2024
Bertempat di GRESIK

Sdr : YUS MAHENDRA

Dilahirkan di SURABAYA Tanggal 29 MARET 1980
Anak laki – laki dari : SUYADI

DENGAN

Sdri : CICIK AGUS RAHARJO

Dilahirkan di MOJOKERTO Tanggal 12 DESEMBER 1977
Anak perempuan dari : AGUS YADI

MAS KAWIN :
UANG TUNAI SEJUMLAH RP 200.000,- DAN CINCIN EMAS SEBERAT 2GR,-

Pernikahan telah dilakukan dengan nama ALLAH SWT. Dengan ketentuan dan syariat islam
agar mereka membangun Rumah Tangganya sesuai hukum – hukum islam

DINIKAHKAN OLEH BAPAK PENGHULU :

UST. MUH FATONY

Kedua Mempelai
Laki-Laki Perempuan
MATERAI

YUS MAHENDRA CICIK AGUS RAHARJO

SAKSI –I SAKSI-II WALI

MUSTOFA SUNARYO
MUH AMIN