1.1.

Formulir C: Tindak Lanjut Observasi Kinerja Guru

Nama Guru Maria Sisca Wati

Nama Kepala Hari/Tanggal

Sekolah Rohayati,S.Pd.SD Kamis / 14 – 03 – 2024

Periode Januari – Juni Waktu

10.00 – 11.00

Tempat SDN 006 Tanjungpinang Barat

1. Guru melakukan refleksi sebagai tanggapan terhadap catatan dan hasil penilaian observasi kinerja oleh Kepala Sekolah
(Formulir B)
Tujuan
2. Guru dan Kepala Sekolah menyepakati tindak lanjut serta dukungan yang dibutuhkan untuk melakukan peningkatan
praktik pembelajaran

Upaya Tindak Kebutuhan Dukungan (Apa/Siapa?)

Refleksi Guru Kategori Tujuan Tindak Lanjut Kapan
Lanjut

Saya masih
kesulitan Pilihan
membuat peserta Belajar di
didik fokus PMM
memahami Membicarakan obsi – obsi Mendiskusikan dengan Bulan Maret Alat dukung pembelajaran dan kepala
materi dengan kepala sekolah guru atau kepala sekolah atau sekolah
pembelajaran rekan sejawat dalam rekan sejawat
terlihat masih Pilihan Lain
meningkatkan praktek mengenai strategi yang
ada sebagian pembelajaran sesuai dalam
kecil peserta meningkatkan praktek
didik melakukan pembelajaran.
aktifitas lain saat
proses
pembelajaran
 Catatan Kepala Sekolah

Pertanyaan Respon

Catatan
Tidak Sadar Kesulitan Sadar Dampak
Sadar Kesulitan
Bagaimana upaya Kesulitan
guru
melakukan refleksi untuk
menyadari kesulitannya dalam
(12) (13) (14) (15)
peningkatan pembelajaran?

Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi nama Guru yang diobservasi
(2) Diisi nama Kepala Sekolah yang mengobservasi
(3) Diisi periode Januari-Juni atau periode Juli-Desember tahun berjalan
(4) Diisi tempat pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
(5) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
(6) Diisi waktu dimulai dan selesainya diskusi tindak lanjut observasi
(7) Diisi refleksi Guru yang diobservasi
(8) Diisi tujuan tindak lanjut pasca observasi
(9) Diisi upaya tindak lanjut yang akan dilakukan Guru yang diobservasi
(10) Diisi rencana waktu dilakukannya tindak lanjut
(11) Diisi kebutuhan dukungan untuk melakukan tindak lanjut
(12) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi tidak sadar terhadap kesulitan hasil observasi
(13) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap kesulitan hasil observasi
(14) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap dampak kesulitan hasil observasi
(15) Diisi catatan oleh Kepala Sekolah yang menjelaskan dasar respon terhadap (12) atau (13) atau (14)
1.2. Formulir C: Tindak Lanjut Observasi Kinerja Guru
Nama Guru Juliana, S.Pd.I

Nama Kepala Hari/Tanggal

Sekolah Rohayati, S.Pd.SD Kamis / 14 – 03 – 2024

Periode Januari – Juni Waktu

10.00 – 11.00

Tempat SDN 006 Tanjungpinang Barat

1. Guru melakukan refleksi sebagai tanggapan terhadap catatan dan hasil penilaian observasi kinerja oleh Kepala Sekolah (Formulir B)
2. Guru dan Kepala Sekolah menyepakati tindak lanjut serta dukungan yang dibutuhkan untuk melakukan peningkatan praktik
Tujuan
pembelajaran

Upaya Tindak Kebutuhan Dukungan (Apa/Siapa?)

Refleksi Guru Kategori Tujuan Tindak Lanjut Kapan
Lanjut

Saya merasa
peserta didik Pilihan
kurang fokus Belajar di
terhadap PMM
pembelajaran Meningkatkan pemahaman dan Mendiskusikan Bulan Maret Alat dukung pembelajaran dan kepala
yang saya motivasi pembelajaran peserta bagaimana cara sekolah
sampaikan didik sehingga peserta didik bisa meningkatkan
meskipun anak – Pilihan Lain
menyampaikan ide – ide sesuai pembelajaran dan
anak terlihat dengan kompetensi yang di memperbaiki proses
patuh dan miliki pembelajaran yang
menyimak. tepat
karena ada
perbedaan
kemampuan
siswa dalam
menerima
pelajaran ada
yang cepat ada
yang lambat.
 Catatan Kepala Sekolah

Pertanyaan Respon

Catatan
Tidak Sadar Kesulitan Sadar Dampak
Sadar Kesulitan
Bagaimana upaya Kesulitan
guru
melakukan refleksi untuk
menyadari kesulitannya dalam
(12) (13) (14) (15)
peningkatan pembelajaran?

Petunjuk Pengisian:
( 1 ) Diisi nama Guru yang diobservasi
( 2 ) Diisi nama Kepala Sekolah yang mengobservasi
( 3 ) Diisi periode Januari-Juni atau periode Juli-Desember tahun berjalan
( 4 ) Diisi tempat pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 5 ) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 6 ) Diisi waktu dimulai dan selesainya diskusi tindak lanjut observasi
( 7 ) Diisi refleksi Guru yang diobservasi
( 8 ) Diisi tujuan tindak lanjut pasca observasi
( 9 ) Diisi upaya tindak lanjut yang akan dilakukan Guru yang diobservasi
( 10 ) Diisi rencana waktu dilakukannya tindak lanjut
( 11 ) Diisi kebutuhan dukungan untuk melakukan tindak lanjut
( 12 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi tidak sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 13 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 14 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap dampak kesulitan hasil observasi
( 15 ) Diisi catatan oleh Kepala Sekolah yang menjelaskan dasar respon terhadap (12) atau (13) atau (14)
1.3. Formulir C: Tindak Lanjut Observasi Kinerja Guru
Nama Guru Clarasi Biar, S.Pd.I

Nama Kepala Hari/Tanggal

Sekolah Rohayati, S.Pd.SD Kamis / 14 – 03 – 2024

Periode Januari – Juni Waktu

11.30 – 12.00

Tempat SDN 006 Tanjungpinang Barat

1. Guru melakukan refleksi sebagai tanggapan terhadap catatan dan hasil penilaian observasi kinerja oleh Kepala Sekolah (Formulir
Tujuan B)
2. Guru dan Kepala Sekolah menyepakati tindak lanjut serta dukungan yang dibutuhkan untuk melakukan peningkatan
praktik pembelajaran

Upaya Tindak Kebutuhan Dukungan (Apa/Siapa?)

Refleksi Guru Kategori Tujuan Tindak Lanjut Kapan
Lanjut

Saya merasa
peserta didik Pilihan
kurang fokus Belajar di
terhadap PMM
pembelajaran Meningkatkan pemahaman dan Mendiskusikan Bulan Maret Alat dukung pembelajaran dan kepala
yang saya motivasi pembelajaran peserta bagaimana cara sekolah
sampaikan didik sehingga peserta didik bisa meningkatkan
meskipun anak – Pilihan Lain
menyampaikan ide – ide sesuai pembelajaran dan
anak terlihat dengan kompetensi yang di memperbaiki proses
patuh dan miliki pembelajaran yang
menyimak tepat
 Catatan Kepala Sekolah

Pertanyaan Respon

Catatan
Tidak Sadar Kesulitan Sadar Dampak
Sadar Kesulitan
Bagaimana upaya Kesulitan
guru
melakukan refleksi untuk
menyadari kesulitannya dalam
(12) (13) (14) (15)
peningkatan pembelajaran?

Petunjuk Pengisian:
( 1 ) Diisi nama Guru yang diobservasi
( 2 ) Diisi nama Kepala Sekolah yang mengobservasi
( 3 ) Diisi periode Januari-Juni atau periode Juli-Desember tahun berjalan
( 4 ) Diisi tempat pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 5 ) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 6 ) Diisi waktu dimulai dan selesainya diskusi tindak lanjut observasi
( 7 ) Diisi refleksi Guru yang diobservasi
( 8 ) Diisi tujuan tindak lanjut pasca observasi
( 9 ) Diisi upaya tindak lanjut yang akan dilakukan Guru yang diobservasi
( 10 ) Diisi rencana waktu dilakukannya tindak lanjut
( 11 ) Diisi kebutuhan dukungan untuk melakukan tindak lanjut
( 12 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi tidak sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 13 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 14 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap dampak kesulitan hasil observasi
( 15 ) Diisi catatan oleh Kepala Sekolah yang menjelaskan dasar respon terhadap (12) atau (13) atau (14)
1.4. Formulir C: Tindak Lanjut Observasi Kinerja Guru
Nama Guru Munati, S.Pd.SD

Nama Kepala Hari/Tanggal

Sekolah Rohayati, S.Pd.SD Kamis / 14 – 03 – 2024

Periode Januari – Juni Waktu

08.00 – 08.40

Tempat SDN 006 Tanjungpinang Barat

1. Guru melakukan refleksi sebagai tanggapan terhadap catatan dan hasil penilaian observasi kinerja oleh Kepala Sekolah (Formulir B)
Tujuan 2. Guru dan Kepala Sekolah menyepakati tindak lanjut serta dukungan yang dibutuhkan untuk melakukan peningkatan praktik
pembelajaran

Upaya Tindak Kebutuhan Dukungan (Apa/Siapa?)

Refleksi Guru Kategori Tujuan Tindak Lanjut Kapan
Lanjut

Rencana
pembelajaran Pilihan
yang saya susun Belajar di
berjalan PMM
sebagaimana Pengelolaan kelas untuk Berupaya untuk Bulan April – Mei Tersedianya proyektor di setiap kelas agar
mestinya namum mencapai pembelajaran melakukan kegiatan guru tidak kesulitan mempersiapkan media
ada sedikit berpusat pada siswa pelajar atau praktek
kurangnya Pilihan Lain
secara maksimal
karena ada
perbedaan
kemampuan
siswa dalam
menerima
pelajaran ada
yang cepat ada
yang lambat
 Catatan Kepala Sekolah

Pertanyaan Respon

Catatan
Tidak Sadar Kesulitan Sadar Dampak
Sadar Kesulitan
Bagaimana upaya Kesulitan
guru
melakukan refleksi untuk
menyadari kesulitannya dalam
(12) (13) (14) (15)
peningkatan pembelajaran?

Petunjuk Pengisian:
( 1 ) Diisi nama Guru yang diobservasi
( 2 ) Diisi nama Kepala Sekolah yang mengobservasi
( 3 ) Diisi periode Januari-Juni atau periode Juli-Desember tahun berjalan
( 4 ) Diisi tempat pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 5 ) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 6 ) Diisi waktu dimulai dan selesainya diskusi tindak lanjut observasi
( 7 ) Diisi refleksi Guru yang diobservasi
( 8 ) Diisi tujuan tindak lanjut pasca observasi
( 9 ) Diisi upaya tindak lanjut yang akan dilakukan Guru yang diobservasi
( 10 ) Diisi rencana waktu dilakukannya tindak lanjut
( 11 ) Diisi kebutuhan dukungan untuk melakukan tindak lanjut
( 12 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi tidak sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 13 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 14 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap dampak kesulitan hasil observasi
( 15 ) Diisi catatan oleh Kepala Sekolah yang menjelaskan dasar respon terhadap (12) atau (13) atau (14)
2.1. Formulir C: Tindak Lanjut Observasi Kinerja Guru
Nama Guru Suswita, S.Pd.

Nama Kepala Hari/Tanggal

Sekolah Rohayati, S.Pd.SD Jum’at / 08 – 03 – 2024

Periode Januari – Juni Waktu

07.30 – 08.40

Tempat SDN 006 Tanjungpinang Barat

1. Guru melakukan refleksi sebagai tanggapan terhadap catatan dan hasil penilaian observasi kinerja oleh Kepala Sekolah (Formulir B)
Tujuan 3. Guru dan Kepala Sekolah menyepakati tindak lanjut serta dukungan yang dibutuhkan untuk melakukan peningkatan praktik
pembelajaran

Upaya Tindak Kebutuhan Dukungan (Apa/Siapa?)

Refleksi Guru Kategori Tujuan Tindak Lanjut Kapan
Lanjut

Rencana
pembelajaran Pilihan
yang saya susun Belajar di
berjalan PMM
sebagaimana Pengelolaan kelas untuk Berupaya untuk Bulan April – Mei Tersedianya proyektor di setiap kelas agar
mestinya namum mencapai pembelajaran melakukan kegiatan guru tidak kesulitan mempersiapkan media
ada sedikit berpusat pada siswa pelajar atau praktek
kurangnya Pilihan Lain
secara maksimal
karena ada
perbedaan
kemampuan
siswa dalam
menerima
pelajaran ada
yang cepat ada
yang lambat
 Catatan Kepala Sekolah

Pertanyaan Respon

Catatan
Tidak Sadar Kesulitan Sadar Dampak
Sadar Kesulitan
Bagaimana upaya Kesulitan
guru
melakukan refleksi untuk
menyadari kesulitannya dalam
(12) (13) (14) (15)
peningkatan pembelajaran?

Petunjuk Pengisian:
( 1 ) Diisi nama Guru yang diobservasi
( 2 ) Diisi nama Kepala Sekolah yang mengobservasi
( 3 ) Diisi periode Januari-Juni atau periode Juli-Desember tahun berjalan
( 4 ) Diisi tempat pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 5 ) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 6 ) Diisi waktu dimulai dan selesainya diskusi tindak lanjut observasi
( 7 ) Diisi refleksi Guru yang diobservasi
( 8 ) Diisi tujuan tindak lanjut pasca observasi
( 9 ) Diisi upaya tindak lanjut yang akan dilakukan Guru yang diobservasi
( 10 ) Diisi rencana waktu dilakukannya tindak lanjut
( 11 ) Diisi kebutuhan dukungan untuk melakukan tindak lanjut
( 12 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi tidak sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 13 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 14 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap dampak kesulitan hasil observasi
( 15 ) Diisi catatan oleh Kepala Sekolah yang menjelaskan dasar respon terhadap (12) atau (13) atau (14)
3.1. Formulir C: Tindak Lanjut Observasi Kinerja Guru
Nama Guru Murdani , S.Pd.

Nama Kepala Hari/Tanggal

Sekolah Rohayati, S.Pd.SD Jum’at / 08 – 03 – 2024

Periode Januari – Juni Waktu

07.30 – 08.40

Tempat SDN 006 Tanjungpinang Barat

1. Guru melakukan refleksi sebagai tanggapan terhadap catatan dan hasil penilaian observasi kinerja oleh Kepala Sekolah (Formulir B)
Tujuan 4. Guru dan Kepala Sekolah menyepakati tindak lanjut serta dukungan yang dibutuhkan untuk melakukan peningkatan praktik
pembelajaran

Upaya Tindak Kebutuhan Dukungan (Apa/Siapa?)

Refleksi Guru Kategori Tujuan Tindak Lanjut Kapan
Lanjut

Saya Merasa
bahwa peserta Pilihan
didik kurang Belajar di
respon terhadap PMM
pembelajaran Meningkatkan pemahaman dan Berupaya untuk Bulan April – Mei Tersedianya proyektor di setiap kelas agar
yang saya motivasi pembelajaran peserta melakukan kegiatan guru tidak kesulitan mempersiapkan media
sampaikan didik bisa menyampaikan ide – pelajar atau praktek
meskipun anak Pilihan Lain
ide sesuai dengan kompetisi secara maksimal
anak terlihat yang dimiliki
patuh dan
menyimak
 Catatan Kepala Sekolah

Pertanyaan Respon

Catatan
Tidak Sadar Kesulitan Sadar Dampak
Sadar Kesulitan
Bagaimana upaya Kesulitan
guru
melakukan refleksi untuk
menyadari kesulitannya dalam
(12) (13) (14) (15)
peningkatan pembelajaran?

Petunjuk Pengisian:
( 1 ) Diisi nama Guru yang diobservasi
( 2 ) Diisi nama Kepala Sekolah yang mengobservasi
( 3 ) Diisi periode Januari-Juni atau periode Juli-Desember tahun berjalan
( 4 ) Diisi tempat pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 5 ) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 6 ) Diisi waktu dimulai dan selesainya diskusi tindak lanjut observasi
( 7 ) Diisi refleksi Guru yang diobservasi
( 8 ) Diisi tujuan tindak lanjut pasca observasi
( 9 ) Diisi upaya tindak lanjut yang akan dilakukan Guru yang diobservasi
( 10 ) Diisi rencana waktu dilakukannya tindak lanjut
( 11 ) Diisi kebutuhan dukungan untuk melakukan tindak lanjut
( 12 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi tidak sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 13 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 14 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap dampak kesulitan hasil observasi
(1) ( 15 ) Diisi catatan oleh Kepala Sekolah yang menjelaskan dasar respon terhadap (12) atau (13) atau (14)
4.2. Formulir C: Tindak Lanjut Observasi Kinerja Guru
Nama Guru Eko Prasetyanto , S.Pd.

Nama Kepala Hari/Tanggal

Sekolah Rohayati, S.Pd.SD Jum’at / 08 – 03 – 2024

Periode Januari – Juni Waktu

09.00 – 09.30

Tempat SDN 006 Tanjungpinang Barat

1. Guru melakukan refleksi sebagai tanggapan terhadap catatan dan hasil penilaian observasi kinerja oleh Kepala Sekolah (Formulir B)
Tujuan 5. Guru dan Kepala Sekolah menyepakati tindak lanjut serta dukungan yang dibutuhkan untuk melakukan peningkatan praktik
pembelajaran

Upaya Tindak Kebutuhan Dukungan (Apa/Siapa?)

Refleksi Guru Kategori Tujuan Tindak Lanjut Kapan
Lanjut

Saya Merasa
bahwa peserta Pilihan
didik kurang Belajar di
respon terhadap PMM
pembelajaran Meningkatkan pemahaman dan Berupaya untuk Bulan April – Mei Tersedianya proyektor di setiap kelas agar
yang saya motivasi pembelajaran peserta melakukan kegiatan guru tidak kesulitan mempersiapkan media
sampaikan didik bisa menyampaikan ide – pelajar atau praktek
meskipun anak Pilihan Lain
ide sesuai dengan kompetisi secara maksimal
anak terlihat yang dimiliki
patuh dan
menyimak
 Catatan Kepala Sekolah

Pertanyaan Respon

Catatan
Tidak Sadar Kesulitan Sadar Dampak
Sadar Kesulitan
Bagaimana upaya Kesulitan
guru
melakukan refleksi untuk
menyadari kesulitannya dalam
(12) (13) (14) (15)
peningkatan pembelajaran?

Petunjuk Pengisian:
( 1 ) Diisi nama Guru yang diobservasi
( 2 ) Diisi nama Kepala Sekolah yang mengobservasi
( 3 ) Diisi periode Januari-Juni atau periode Juli-Desember tahun berjalan
( 4 ) Diisi tempat pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 5 ) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 6 ) Diisi waktu dimulai dan selesainya diskusi tindak lanjut observasi
( 7 ) Diisi refleksi Guru yang diobservasi
( 8 ) Diisi tujuan tindak lanjut pasca observasi
( 9 ) Diisi upaya tindak lanjut yang akan dilakukan Guru yang diobservasi
( 10 ) Diisi rencana waktu dilakukannya tindak lanjut
( 11 ) Diisi kebutuhan dukungan untuk melakukan tindak lanjut
( 12 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi tidak sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 13 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 14 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap dampak kesulitan hasil observasi
(1) ( 15 ) Diisi catatan oleh Kepala Sekolah yang menjelaskan dasar respon terhadap (12) atau (13) atau (14)
5.2. Formulir C: Tindak Lanjut Observasi Kinerja Guru
Nama Guru Eko Prasetyanto , S.Pd.

Nama Kepala Hari/Tanggal

Sekolah Rohayati, S.Pd.SD Jum’at / 08 – 03 – 2024

Periode Januari – Juni Waktu

09.00 – 09.30

Tempat SDN 006 Tanjungpinang Barat

1. Guru melakukan refleksi sebagai tanggapan terhadap catatan dan hasil penilaian observasi kinerja oleh Kepala Sekolah (Formulir B)
Tujuan 6. Guru dan Kepala Sekolah menyepakati tindak lanjut serta dukungan yang dibutuhkan untuk melakukan peningkatan praktik
pembelajaran

Upaya Tindak Kebutuhan Dukungan (Apa/Siapa?)

Refleksi Guru Kategori Tujuan Tindak Lanjut Kapan
Lanjut

Saya Merasa
bahwa peserta Pilihan
didik kurang Belajar di
respon terhadap PMM
pembelajaran Meningkatkan pemahaman dan Berupaya untuk Bulan April – Mei Tersedianya proyektor di setiap kelas agar
yang saya motivasi pembelajaran peserta melakukan kegiatan guru tidak kesulitan mempersiapkan media
sampaikan didik bisa menyampaikan ide – pelajar atau praktek
meskipun anak Pilihan Lain
ide sesuai dengan kompetisi secara maksimal
anak terlihat yang dimiliki
patuh dan
menyimak
 Catatan Kepala Sekolah

Pertanyaan Respon

Catatan
Tidak Sadar Kesulitan Sadar Dampak
Sadar Kesulitan
Bagaimana upaya Kesulitan
guru
melakukan refleksi untuk
menyadari kesulitannya dalam
(12) (13) (14) (15)
peningkatan pembelajaran?

Petunjuk Pengisian:
( 1 ) Diisi nama Guru yang diobservasi
( 2 ) Diisi nama Kepala Sekolah yang mengobservasi
( 3 ) Diisi periode Januari-Juni atau periode Juli-Desember tahun berjalan
( 4 ) Diisi tempat pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 5 ) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan diskusi tindak lanjut observasi
( 6 ) Diisi waktu dimulai dan selesainya diskusi tindak lanjut observasi
( 7 ) Diisi refleksi Guru yang diobservasi
( 8 ) Diisi tujuan tindak lanjut pasca observasi
( 9 ) Diisi upaya tindak lanjut yang akan dilakukan Guru yang diobservasi
( 10 ) Diisi rencana waktu dilakukannya tindak lanjut
( 11 ) Diisi kebutuhan dukungan untuk melakukan tindak lanjut
( 12 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi tidak sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 13 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap kesulitan hasil observasi
( 14 ) Dicentang oleh Kepala Sekolah jika Guru yang diobservasi sadar terhadap dampak kesulitan hasil observasi
(1) ( 15 ) Diisi catatan oleh Kepala Sekolah yang menjelaskan dasar respon terhadap (12) atau (13) atau (14)