FORMULIR D

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

No. Surat Tugas : 197/SPT/Ij/2024

Objek Reviu
a. Satuan Kerja : 17 (tujuh belas) Satuan Kerja
b. Nama Paket : 90 (sembilan puluh) Paket
Nama Katim/Dalnis : Sularmi / Edo W.R.
PEMENUHAN
NO KELENGKAPAN DATA / DOKUMEN PENDUKUNG KET*
TIDAK
ADA
ADA

I Kelengkapan Umum

1 Surat permintaan reviu dari Pimpinan Unit Organisasi Surat Direktur

Jenderal Cipta
Karya Nomor
KU0602-Dc/325
Tanggal 25
Maret 2024 Hal
Permohonan
Reviu atas
Usulan
Tambahan
Anggaran dalam
Rangka
Pelaksanaan
✓
Instruksi
Presiden
tentang
Percepatan
Penyediaan Air
Minum dan
Layanan
Pengelolaan Air
Limbah
Domestik
Direktorat
Jenderal Cipta
Karya TA 2024.

2 Matriks perubahan semula – menjadi dari aplikasi RKA- ✓ Telah

K/L DIPA dilampirkan
matriks
perubahan
semula –
menjadi dari
aplikasi RKA-
K/L DIPA untuk
Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
- 2-

2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
6. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
7. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
8. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
aan
Infrastruktur
Permukiman
9. Direktorat Air
Minum
10.Direktorat
Sanitasi
11.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
12.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
13.Balai
Prasarana
Permukiman
 - 3-

Wilayah
Sulawesi
Barat
14.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
15.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
17.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan

3 Salinan DIPA terakhir ✓ Telah

dilampirkan
Salinan DIPA
terakhir untuk
Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.631
146/2024
Revisi ke 04
Tanggal 08
Maret 2024.
2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
DIPA Nomor
- 4-

SP DIPA-
033.05.1.631
147/2024
Revisi ke 03
Tanggal 08
Maret 2024.
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.506
022/2024
Revisi ke 02
Tanggal 19
Februari
2024.
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.631
151/2024
Revisi ke 04
Tanggal 18
Maret 2024.
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.631
152/2024
Revisi ke 04
Tanggal 20
Maret 2024.
6. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.506
038/2024
Revisi ke 03
Tanggal 13
Februari
2024.
- 5-

7. Direktorat Air
Minum
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.466
178/2024
Revisi ke 04
Tanggal 21
Februari
2024.
8. Direktorat
Sanitasi
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.466
190/2024
Revisi ke 03
Tanggal 20
Februari
2024.
9. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.505
096/2024
Revisi ke 03
Tanggal 08
Maret 2024.
10. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.631
114/2024
Revisi ke 03
Tanggal 15
Maret 2024.
11. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Barat
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.505
104/2024
Revisi ke 02
Tanggal 19
Februari
2024.
- 6-

12. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.631
141/2024
Revisi ke 03
Tanggal 08
Maret 2024.
13. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.505
940/2024
Revisi ke 02
Tanggal 17
Februari
2024.
14. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.631
139/2024
Revisi ke 03
Tanggal 08
Maret 2024.
15. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan
DIPA Nomor
SP DIPA-
033.05.1.631
140/2024
Revisi ke 02
Tanggal 08
Maret 2024.

Belum
 - 7-

dilampirkan
Salinan DIPA
terakhir untuk
Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
Tidak ada.
2. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
aan
Infrastruktur
Permukiman
Tidak ada.

4 Konsep DIPA Menjadi ✓ Telah

dilampirkan
Konsep DIPA
Menjadi untuk
Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
6. Pelaksanaan
- 8-

Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
7. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
8. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
aan
Infrastruktur
Permukiman
9. Direktorat Air
Minum
10.Direktorat
Sanitasi
11.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
12.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
13.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Barat
14.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
15.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
17.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
 - 9-

Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan

5 Hasil cetakan konsep kertas kerja RKA-K/L ✓ Telah

dilampirkan hasil
cetakan konsep
kertas kerja
RKA-K/L untuk
Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
6. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
7. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
8. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
aan
 - 10 -

Infrastruktur
Permukiman
9. Direktorat Air
Minum
10.Direktorat
Sanitasi
11.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
12.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
13.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Barat
14.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
15.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
17.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan

6 Arsip Data Komputer (ADK) RKA-K/L ✓ Telah

dilampirkan
Arsip Data
Komputer (ADK)
RKA-K/L untuk
Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
- 11 -

Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
6. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
7. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
8. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
aan
Infrastruktur
Permukiman
9. Direktorat Air
Minum
10.Direktorat
Sanitasi
11.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
12.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
 - 12 -

13.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Barat
14.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
15.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
17.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan

7 Berita Acara Penelitian Eselon I Laporan Hasil

Penelitian
Eselon I Revisi
Anggaran
Usulan
Tambahan
Anggaran
Dalam Rangka
Pelaksanaan
Instruksi
Presiden
Tentang
✓ Percepatan
Penyediaan
Air Minum dan
Layanan
Pengelolaan
Air Limbah
Domestik
Direktorat
Jenderal Cipta
Karya TA 2024
Tahap I Nomor
KU0602-Dc/32
5.1.
 - 13 -

D8 Hasil Telaah Unit Kepatuhan Intern ✓

9 Surat Usulan Revisi Anggaran secara berjenjang PPK, ✓ Telah

Kepala Satker, Kepala Balai/Balai Besar dilampirkan
Surat Usulan
Revisi Anggaran
untuk Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
a. Nota
Dinas PPK
Air Minum
Satuan
Kerja
Pelaksana
an
Prasarana
Permukim
an
Wilayah I
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
kepada
Kepala
Satuan
Kerja
Pelaksana
an
Prasarana
Permukim
an
Wilayah I
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
Nomor
78/ND/Cb.
19.5.3/III/2
024
Tanggal
19 Maret
2024
Perihal
Revisi
Anggaran
Sektor Air
Minum
Satuan
Jerja
PPPW I
- 14 -

NTT
b. Nota
Dinas
Kepala
Satuan
Kerja
Pelaksana
an
Prasarana
Permukim
an
Wilayah I
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
kepada
Kepala
Balai
Prasarana
Permukim
an
Wilayah
Nusa
Tenggara
Timur
Nomor
ND/Cb.19.
5/171/202
4 Tanggal
20 Maret
2024
Perihal
Revisi
Anggaran
Satuan
Jerja
PPPW I
NTT
2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
a. Surat
PPK Air
Minum
Satker
Pelaksa
naan
Prasara
na
Permuki
man
Wilayah
II NTT
- 15 -

kepada
Kepala
Satuan
Kerja
Pelaksa
naan
Prasara
na
Permuki
man
Wilayah
II NTT
Nomor
UM.01.0
2/Cb
19.6.3/2
66
Tanggal
19 Maret
2024
Perihal
Penyam
paian
Usulan
Anggara
n;
b. Surat
Kasatker
Pelaksa
naan
Prasara
na
Permuki
man
Wilayah
II NTT
kepada
Kepala
Balai
Prasara
na
Permuki
man
Wilayah
NTT
Nomor
UM.01.0
2/cb19.6
/71..a
Tanggal
19 Maret
2024
Perihal
Penyam
paian
Usulan
Anggara
n;
c. Surat
- 16 -

Kepala
Balai
Prasara
na
Permuki
man
Wilayah
NTT
kepada
direktur
Jenderal
Cipta
Karya
Nomor
pr.02.01/
Cb19/29
5
Tanggal
20 Maret
2024
Perihal
Penyam
paian
Usulan
Anggara
n.
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
6. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
7. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
8. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
 - 17 -

aan
Infrastruktur
Permukiman
9. Direktorat Air
Minum
10.Direktorat
Sanitasi
11.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
12.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
13.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Barat
14.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
15.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
17.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan

10 KAK dan RAB ✓ Telah

dilampirkan
KAK dan RAB
untuk Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
- 18 -

Tenggara
Timur
a. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Kupang
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
b. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kota
Kupang
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
a. Administra
si
Kegiatan
mendukun
g
Pelaksana
an Inpres
Air Minum
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
wilayah II;
b. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
- 19 -

Jaringan
Perpipaan
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Ende
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur;
c. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Jaringan
Perpipaan
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Flores
Timur
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur;
d. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Jaringan
Perpipaan
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Lembata
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur;
e. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Jaringan
Perpipaan
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Sikka
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur;
f. Pengadaa
- 20 -

n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Ende
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur;
g. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Flores
Timur
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur;
h. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Lembata
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur;
i. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
- 21 -

Kabupaten
Sikka
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur.
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
6. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
7. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
8. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
aan
Infrastruktur
Permukiman
9. Direktorat Air
Minum
10.Direktorat
Sanitasi
11.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
12.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
13.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
- 22 -

Sulawesi
Barat
14.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
15.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
17.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan
Belum
dilampirkan KAK
dan RAB untuk
Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
a. Administra
si
Kegiatan
Mendukun
g
Pelaksana
an Inpres
Air Limbah
Domestik
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
Kabupaten
Flores
Timur;
b. Pembangu
nan
 - 23 -

Tangki
Septik dan
Sarana
Pendukun
g
Kabupaten
Flores
Timur
Mendukun
g Inpres
Air
Limbah.

11 Dokumen Kontrak dan Addendum Kontrak N/A

12 Justifikasi Teknis N/A

13 Kronologis Revisi Anggaran yang ditandatangani oleh ✓ Telah

KPA dilampirkan
Kronologis
Revisi Anggaran
untuk Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
2. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
3. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
6. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
7. Direktorat
Sistem Dan
- 24 -

Strategi
Penyelenggar
aan
Infrastruktur
Permukiman
8. Direktorat Air
Minum
9. Direktorat
Sanitasi
10.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
11.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
12.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Barat
13.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
14.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
15.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan

Belum
dilampirkan
Kronologis
Revisi Anggaran
untuk Satker:
1. Pelaksanaan
 - 25 -

Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
a. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Kupang
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
b. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kota
Kupang
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur

14 Surat pernyataan persetujuan perubahan dan/atau

pergeseran anggaran RO Prioritas Nasional dari Eselon I
Unit Pengusul (dalam hal Revisi anggaran terkait
N/A
perubahan dan/atau pergeseran anggaran RO Prioritas
Nasional, kecuali pergeseran dalam 1 RO Prioritas
Nasional)

II Kelengkapan Khusus

A Revisi Anggaran terkait Pinjaman

1 Perjanjian Pinjaman (Loan Agreement) N/A

2 Kode register PHLN yang diterbitkan DJPPR N/A

3 Rencana Penarikan Tahunan (Annual Work Plan) N/A

4 No Objection Letter (NOL) N/A

5 Dokumen Pembayaran (Withdrawal Application dan SP3) N/A

 - 26 -

6 BA Rekon sisa pagu Loan dari Kementerian Keuangan/

N/A
KPPN

7 Surat Persetujuan Perpanjangan Waktu dari Pemberi

N/A
Pinjaman (jika ada)

8 Dokumen pendukung nilai tukar rupiah terhadap valuta

asing yang digunakan untuk menetukan nilai ekuivalen N/A
IDR

9 Dokumen pendukung terkait dasar pertimbangan/ latar

N/A
belakang usulan revisi anggaran

B Revisi Anggaran terkait SBSN

1 Daftar Prioritas Proyek yang ditetapkan Kementerian

N/A
PPN/Bappenas

2 Register yang diterbitkan oleh Ditjen Pengelolaan

N/A
Pembiayaan dan Risiko-Kementerian Keuangan

3 Dokumen Pembayaran (SPM dan SP2D) N/A

4 Dokumen pendukung terkait dasar pertimbangan/ latar

N/A
belakang usulan revisi anggaran

C Revisi Anggaran terkait Pengesahan Belanja Modal

1 Berita Acara Rekonsiliasi antara LMAN dan PPK N/A

Pengadaan Lahan

2 Dokumen pendukung terkait dasar pertimbangan/ latar N/A

belakang usulan revisi anggaran

D Revisi Anggaran terkait Pergeseran Anggaran dari

Sub BA BUN Belanja Lainnya ke BA K/L

1 KAK ditandatangani oleh Pejabat Eselon I ✓ KAK

ditandatangani
oleh Kepala Balai,
Kepala Satker,
dan PPK
Telah
dilampirkan KAK
untuk Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
a. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
- 27 -

g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Kupang
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
b. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kota
Kupang
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
6. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
7. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
 - 28 -

Papua Barat
8. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
aan
Infrastruktur
Permukiman
9. Direktorat Air
Minum
10.Direktorat
Sanitasi
11.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
12.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
13.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Barat
14.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
15.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
17.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan

2 RAB ditandatangani oleh Pejabat Eselon I ✓ RAB

ditandatangani
oleh Kepala Balai,
Kepala Satker,
- 29 -

dan PPK
Telah
dilampirkan RAB
untuk Satker:
1. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
a. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kabupaten
Kupang
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
b. Pengadaa
n dan
Pemasang
an
Sambunga
n Rumah
(SR)
mendukun
g Inpres
Air Minum
Kota
Kupang
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
2. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi Nusa
Tenggara
Timur
3. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua
4. Pelaksanaan
Prasarana
- 30 -

Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Papua
5. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Papua
6. Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Papua Barat
7. Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Papua Barat
8. Direktorat
Sistem Dan
Strategi
Penyelenggar
aan
Infrastruktur
Permukiman
9. Direktorat Air
Minum
10.Direktorat
Sanitasi
11.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah Riau
12.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi Riau
13.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
Barat
14.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Provinsi
Sulawesi
Barat
15.Balai
Prasarana
Permukiman
Wilayah
Sulawesi
 - 31 -

Selatan
16.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah I
Provinsi
Sulawesi
Selatan
17.Pelaksanaan
Prasarana
Permukiman
Wilayah II
Provinsi
Sulawesi
Selatan

3 Surat Pernyataan Hasil Optimalisasi N/A

4 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyerap Anggaran dan

Melaksanakan Kegiatan pada Tahun Berjalan N/A
ditandatangani oleh Pejabat Eselon I

5 Rincian distribusi alokasi usulan tambahan anggaran per

Program unit/provinsi/Satker ditandatangani oleh Pejabat N/A
Eselon I

6 Realisasi Kinerja Anggaran atas tambahan anggaran dari

BA BUN Belanja Lainnya yang diterima pada tahun
N/A
sebelumnya dan/atau tahap sebelumnya pada tahun
berjalan

7 Surat Pernyataan bahwa telah dilakukan penelitian

kelengkapan dokumen pendukung ditandatangani oleh N/A
Sekretaris Jenderal

8 Surat Pernyataan Pejabat Eselon I ✓ Surat Pernyataan

Kesanggupan
Menyerap
Anggaran dan
Melaksanakan
Kegiatan pada
Tahun Berjalan
Nomor
47/SP/Dc/2024
Tanggal 25 Maret
2024.

9 Dokumen pendukung terkait dasar pertimbangan/ latar ✓ 1. Instruksi

belakang usulan revisi anggaran Presiden
Republik
Indonesia
Nomor 1
Tahun 2024
Tentang
Percepatan
Penyediaan
Air Minum
dan layanan
Pengelolaan
Air Limbah
- 32 -

Domestik;
2. Keputusan
Bersama
Deputi Bidang
Sarana dan
Prasarana
Kementerian
Perencanaan
Pembanguna
n
Nasional/Bad
an
Perencanaan
Pembanguna
n Nasional
dan Direktrur
Jenderal
Cipta Karya
Kementerian
PUPR Nomor
002/D.6/02/20
24 dan
HK0201-Dc/2
77 Tentang
Daftar Proyek
Prioritas
Percepatan
Penyediaan
Air Minum
dan layanan
Pengelolaan
Air Limbah
Domestik
Tahun
Anggaran
2024;
3. Keputusan
Bersama
Menteri
Perecanaan
Pembanguna
n Nasional/
Kepala Badan
Perencanaan
Pembanguna
n Nasional
dan Menteri
PUPR Nomor
SKB.2/M.PNN
/HK/02/2024
dan
469/KPTS/M/
2024 Tentang
Daftar
Kegiatan
Percepatan
Penyediaan
Air Minum
dan layanan
 - 33 -

Pengelolaan
Air Limbah
Domestik
Tahun
Anggaran
2024.

E Revisi Anggaran Terkait Tunggakan

1 Tagihan atas pekerjaan/penugasan yang telah

diselesaikan tetapi belum dibayarkan sampai dengan N/A
berakhirnya tahun anggaran berkenaan

2 Surat pernyataan dari KPA (dalam hal jumlah Tunggakan

per tagihan dengan nilai sampai dengan
N/A
Rp200.000.000,00)/hasil audit dari pihak pemeriksa yang
berwenang

3 Hasil reviu dari Inspektorat Jenderal (dalam hal jumlah

Tunggakan per tagihan di atas Rp200.000.000,00 sampai
N/A
dengan Rp2.000.000.000,00) /hasil audit dari pihak
pemeriksa yang berwenang

4 Hasil audit dari Badan Pengawasan Keuangan dan

Pembangunan (dalam hal jumlah Tunggakan per tagihan
N/A
di atas Rp2.000.000.000,00)/hasil audit dari pihak
pemeriksa yang berwenang

F Revisi Anggaran Lainnya

1 Dokumen pendukung terkait dasar pertimbangan/ latar

N/A
belakang usulan revisi anggaran

Keterangan: Bubuhkan tanda ✓ pada kolom yang sesuai

*Diisi dengan kekurangan dokumen yang harus dilengkapi.

Jakarta, 16 Februari 2024

Ketua Tim, Pengendali Teknis,

Rakhmadina Dzikria Ashfahany Sudaryanto

NIP 198704042010122001 NIP 196707261993031001