PORAN HARIAN KASUS DIARE

Oralit Zink Anti Diare Spasmolitik Adsorben Adstringensia

PUSKESMAS : LAWIR Penerimaan 0 0 0 0 0 0
BULAN : Agustus Pemakaian 30 50 0 0 0 0
TAHUN : 2022 Sisa Stok 140 0 0 0 0 0

NO NAMA PASIEN IDENTITAS KASUS IDENTITAS PENYAKIT

TGL
KUNJUNGAN TGL AWAL Diare Diare
UMUR ALAMAT PEKERJAAN Diare akut berdarah/le
KE PUSTU/ DIARE persisten
POSKESDES ndir

Tanpa Dehidrasi Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Tanpa Dehidrasi Dehidrasi

L P Kampung Desa/Kel Dehidrasi berat ringan/seda
Dehidrasi ringan/sedang Dehidrasi berat Dehidrasi ringan/sedang berat
ng

1 Aleksander Juno 1,3 thn PALENG Benteng Rampas 8/27/2022 8/27/2022 √ _ _ _ _ _ _ _ _

2 Maria M. Dakosta 2,8 thn Lawir Golo Lero 8/3/2022 8/3/2022 √ _ _ _ _ _ _ _ _
3 Renaldi Saputra 9 bln Lawir Golo Lero 8/15/2022 8/15/2022 √ _ _ _ _ _ _ _ _
4

NO NAMA PASIEN
Pengobatan dan Jumlah diberi
Pemeriksaan
Oralit Zink Infus Anti diare Antibiotika Laboratorium Rujuk Kondisi Pasien Ket

Adstringensia Kolera positif Pojok LROA

Rumah Faskes
Spasmolitik Adsorben Puskesmas Sehat Meninggal
sakit lainnya

1 Aleksander Juno 6 10 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ √ _
2 Maria M. Dakosta 2,8 thn Lawir Golo Lero 8/3/2022 8/3/2022 √ _ _ _ _ _ _ _ _
3 Renaldi Saputra 9 bln Lawir Golo Lero 8/15/2022 8/15/2022 √ _ _ _ _ _ _ _ _

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Lawir, 28 Agutus 2022
 YANG MELAPOR

FABIANUS YAN SUPANDI,S.Kep

NIP. 19731128 200501 1 009
YUSTINUS HOLDIANUS DARMO UMAR
Nip.
Ketang, 03 Agustus 2021

Pengelola Program
 REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
UPTD PUSKESMAS WELENG
BULAN JANUARI 2022

Ds. N.TABANG Ds. L.DERUK Ds. G.M.BARAT Luar Wilayah Total

No Elemen Data
L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Diare Tidak Perlu di isi , ini judul
1 Bulan ini 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5
0-7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8-28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 hari - < 6 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 6 bulan - < 1 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 – 4 tahun 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 19 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 20 tahun 0 0 1 1 2 0 0 0 3 1 4

2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kiriman kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III Jenis Diare :

1 Diare akut 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5
2 Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Diare berdarah/lendir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV Status Dehidrasi :
1 Tanpa dehidrasi 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5
2 Dehidrasi ringan/sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V Pengobatan :
1 Antibiotika 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5
2 Anti diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Oralit 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5
4 Infus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Zink 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5

Pengobatan Diare : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anti diare : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Spasmolitik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Adsorben 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Adstringensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VII Kondisi Pasien : 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5

1 Sehat 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2 5
2 Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VIII Rujuk :
1 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV Penderita Meninggal
0-7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8-28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 - < 1 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 19 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 - 54 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 - 59 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Weleng, 03 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Weleng Yang Melapor

ANDREAS SANGO ATE Yustinus Jefrit

Nip. 19810603 200903 1 007 Nip.
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
JUMLAH 0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Luar Wilayah Jumlah
NO DESA PENDUDUK P M P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 N. TABANG 1,708 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 L. DERUK 836 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0
3 G.M.BARAT 1,506 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
TOTAL PUSKESMAS 4,050 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

Penderita diare < 5 th Penderit Penderita
Diberi a diare> Jumlah Pemakaian 1

Jumlah Pemakaian
0-6 bln 6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Fasyankes
JUMLAH Zinc 5 th Zinc dan Kader
NO DESA PENDUDUK Ora Diberi

Oralit
Ora
1 - 4 RL Ora 1 - 4 RL
≥6 ≥6
lit 0-<6 bln- RL lit 0-<6 bln- L P L P L P L P L P L P L P L P
bln <1 th thn lit bln <1 th thn
L P
1 2 3 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
1 N. TABANG 1,708 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 L. DERUK 836 1 0 0 1 0 2 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
3 G.M.BARAT 1,506 0 0 0 0 0 2 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
TOTAL PUSKESMAS 4,050 1 0 0 1 0 4 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2

Mengetahui Weleng,03 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS WELENG Yang Melapor

ANDREAS SANGO ATE YUSTINUS JEFRIT

NIP.19810603 200903 1 007 NIP.
 FORM : 13 B
Diare.03.LROA-PKM
LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS : Weleng
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
TRIWULAN : 1

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES JUMLAH KUNJUNGAN LROA KETERANGAN
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 PUSKESMAS WELENG V V 0
2 POSKESDES LIANG DERUK V V 3
3 PUSTU WAE RAMBUNG V V 2

MENGETAHUI WELENG, 03 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS WELENG YANG MELAPOR

ANDREAS SANGO ATE YUSTINUS JEFRIT

NIP.19810603 200903 1 007 Nip.
Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes ...................................
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ......................................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya