LEMBAR EVALUASI PER KEGIATAN

DESA : GUNUNG SARI

KECAMATAN : MAUK
KABUPATEN : TANGERANG
BIDANG : PELAKSANAAN PEMERINTAHAN DESA
SUB KEGIATAN :
KEGIATAN :
NILAI ANGGARAN :

Aspek Administrasi :

Maret 2024
Paraf

……………………..

Aspek Teknis

Maret 2024
Paraf

……………………..

MENGETAHUI :
TIM EVALUASI RAPERDES PERUBAHAN APB DESA TA. 2023
a) Ketua : Camat : ……………………………..
b) Sekretaris : Sekretaris Kecamatan : ……………………………..
c) Anggota : - Kasi Binwas : ……………………………..
- Kasi Pemerintahan : ……………………………..
- Kasi Pemberdayaan Masyarakat : ……………………………..
- Kasi Pelayanan : ……………………………..
- Kasubag Perencanaan dan Keuangan : ……………………………..
- PDTI : ……………………………..
- PDP : ……………………………..
 LEMBAR EVALUASI PER KEGIATAN

DESA : GUNUNG SARI

KECAMATAN : MAUK
KABUPATEN : TANGERANG
BIDANG : PEMBANGUNAN DESA
SUB KEGIATAN :
KEGIATAN :
NILAI ANGGARAN :

Aspek Administrasi :

Maret 2024
Paraf

……………………..

Aspek Teknis

Maret 2024
Paraf

……………………..

MENGETAHUI :
TIM EVALUASI RAPERDES PERUBAHAN APB DESA TA. 2023
d) Ketua : Camat : ……………………………..
e) Sekretaris : Sekretaris Kecamatan : ……………………………..
f) Anggota : - Kasi Binwas : ……………………………..
- Kasi Pemerintahan : ……………………………..
- Kasi Pemberdayaan Masyarakat : ……………………………..
- Kasi Pelayanan : ……………………………..
- Kasubag Perencanaan dan Keuangan : ……………………………..
- PDTI : ……………………………..
- PDP : ……………………………..
 LEMBAR EVALUASI PER KEGIATAN

DESA : GUNUNG SARI

KECAMATAN : MAUK
KABUPATEN : TANGERANG
BIDANG : PELAKSANAAN PEMBINAAN
SUB KEGIATAN :
KEGIATAN :
NILAI ANGGARAN :

Aspek Administrasi :

Maret 2024
Paraf

……………………..

Aspek Teknis

Maret 2024
Paraf

……………………..

MENGETAHUI :
TIM EVALUASI RAPERDES PERUBAHAN APB DESA TA. 2023
g) Ketua : Camat : ……………………………..
h) Sekretaris : Sekretaris Kecamatan : ……………………………..
i) Anggota : - Kasi Binwas : ……………………………..
- Kasi Pemerintahan : ……………………………..
- Kasi Pemberdayaan Masyarakat : ……………………………..
- Kasi Pelayanan : ……………………………..
- Kasubag Perencanaan dan Keuangan : ……………………………..
- PDTI : ……………………………..
- PDP : ……………………………..
 LEMBAR EVALUASI PER KEGIATAN

DESA : GUNUNG SARI

KECAMATAN : MAUK
KABUPATEN : TANGERANG
BIDANG : PEMBERDAYAAN
SUB KEGIATAN :
KEGIATAN :
NILAI ANGGARAN :

Aspek Administrasi :

Maret 2024
Paraf

……………………..

Aspek Teknis

Maret 2024
Paraf

……………………..

MENGETAHUI :
TIM EVALUASI RAPERDES PERUBAHAN APB DESA TA. 2023
j) Ketua : Camat : ……………………………..
k) Sekretaris : Sekretaris Kecamatan : ……………………………..
l) Anggota : - Kasi Binwas : ……………………………..
- Kasi Pemerintahan : ……………………………..
- Kasi Pemberdayaan Masyarakat : ……………………………..
- Kasi Pelayanan : ……………………………..
- Kasubag Perencanaan dan Keuangan : ……………………………..
- PDTI : ……………………………..
- PDP : ……………………………..
 LEMBAR EVALUASI PER KEGIATAN

DESA : GUNUNG SARI

KECAMATAN : MAUK
KABUPATEN : TANGERANG
BIDANG : KEADAAN DARURAT
SUB KEGIATAN :
KEGIATAN :
NILAI ANGGARAN :

Aspek Administrasi :

Maret 2024
Paraf

……………………..

Aspek Teknis

Maret 2024
Paraf

……………………..

MENGETAHUI :
TIM EVALUASI RAPERDES PERUBAHAN APB DESA TA. 2023
m) Ketua : Camat : ……………………………..
n) Sekretaris : Sekretaris Kecamatan : ……………………………..
o) Anggota : - Kasi Binwas : ……………………………..
- Kasi Pemerintahan : ……………………………..
- Kasi Pemberdayaan Masyarakat : ……………………………..
- Kasi Pelayanan : ……………………………..
- Kasubag Perencanaan dan Keuangan : ……………………………..
- PDTI : ……………………………..
- PDP : ……………………………..
 LEMBAR EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DESA PERUBAHAN APB DESA TAHUN ANGGARAN 2023

DESA :
KECAMATAN : KRONJO
KABUPATEN : TANGERANG

Kesesuaian
No Aspek dan Komponen Alat Verifikasi Keterangan
Ya Tidak
1. Aspek Administrasi dan Legalitas
1.1. Apakah Semua Dokumen Evaluasi telah diterima dari Cek List Kelengkapan Dokumen
Desa secara lengkap
1.2. Apakah Pengajuan Rancangan Perdes Tentang APB Keputusan hasil Musyawarah BPD Pembahasan dan Berdasarkan aturan, 3
Desa atau Rancangan Perdes tentang Perubahan APB Penyepakatan Perdes tentang APBDesa/Perubahan hari setelah disepakati
Desa dilakukan dengan tepat waktu APBDesa (Lihat Tanggal Keputusan) bersama Perdes tentang
APBDesa/Perdes
tentang Perubahan
APBDesa harus
diajukan kepada Bupati
melalui camat untuk
dievaluasi
1.3. Apakah BPD telah menyepakati Rancangan Perdes Keputusan hasil Musyawarah BPD Pembahasan dan Berdasarkan
tentang APB Desa / Rancangan Perdes Perubahan Penyepakatan Perdes tentang APBDesa/Perubahan Permendagri Mengenai
APBDesa APBDesa (Lihat Berita Acara Hasil Musyawarah) BPD
Kesimpulan Aspek Administrasi dan Legalitas :
 Kesesuaian
No Aspek dan Komponen Alat Verifikasi Keterangan
Ya Tidak
2. Aspek Kebijakan dan Struktur APBDesa
2.1. Umum
2.1.1 Apakah Rancangan Perdes Tentang RKP Desa dan RKP Desa Perubahan Tahun berkenaan -Perdes RKP Desa
APBDesa/Perubahan APBDesa disusun berdasarkan -Permendagri 114/2014
RKPDesa /RKPDesa Perubahan -Permendes 21/2020
2.1.2. Apakah Penempatan Pos Pendapatan telah sesuai -Perbup 5/2019
dengan Peraturan Perundangan-undangan -Permendagri 20/2018
2.2. Pendapatan
2.2.1. Apakah Estimasi Pendapatan Rasional dan Realistis
2.2.2. Apakah Estimasi Pendapatan Desa yang bersumber Perdes terkait PADesa (missal Perdes tentang Pungutan
dari Pendapatan Asli Desa Rasional dan Realistis, dll)
serta didapatkan secara illegal dan telah di atur dalam
Peraturan Desa
2.2.3. Apakah Estimasi Pendapatan Desa yang bersumber Perbup tentang Penetapan Alokasi Dana Transfer ke Desa
dari Dana Transfer Rasional dan Realistis misalnya ADD, DBH, Dana Desa, Bankeu, Banprop DLL
2.3. Belanja
2.31. Apakah Penempatan Pos Belanja telah Sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku
2.3.2. Apakah semua kegiatan Belanja Desa telah sesuai Perbup tentang Daftar Inventarisasi Kewenangan Desa
dengan Kewenangan Desa
 Kesesuaian
No Aspek dan Komponen Alat Verifikasi Keterangan
Ya Tidak
2.3.3. Apakah ada Program/Kegiatan yang dilakukan lebih
dari 1 (satu) tahun anggaran (multiyears)
2.3.4. Apakah Belanja Desa yang ditetapkan dalam
APBDesa paling banyak % dipergunakan untuk :
1. Siltap dan Tunjangan Kades dan Perangkat Desa 2.
Operasional Desa 3. Tunjangan BPD
2.3.5. Siltap, Tunjangan dan Operasional untuk Kepala Desa Peraturan Bupati tentang ADD atau Perbup tentang
dan Perangkat Desa sesuai yang ditetapkan dalam Penetapan Siltap Kepala Desa dan Perangkat Desa
Peraturan Bupati
2.3.6. Besaran Tunjangan Operasional untuk Anggota BPD Peraturan Bupati tentang ADD atau Perbup tentang
serta insentif RT.RW dianggarkan sesuai yang Penetapan SILTAP Kepala Desa dan Perangkat Desa
ditetapkan dalam Peraturan Bupati
2.3.7. Alokasi belanja dengan output yang akan dihasilkan Standa Harga yang ditetapkan oleh Kabupaten
logis karena telah memperhitungkan tingkat
kemahalan dan geografis (standar harga)
2.4. Pembiayaan
2.4.1. Apakah Penempatan Pos Pembiayaan telah sesuai
dengan peraturan perundangan – undangan yang
berlaku
2.4.2. Apakah ada Pos pengeluaran pembiayaan untuk
pembentukan Dana Cadangan
2.4.3. Apakah Pembentukan Dana Cadangan telah Peraturan Desa tentang Dana Cadangan
ditetapkan dalam Peraturan Desa
 Kesesuaian
No Aspek dan Komponen Alat Verifikasi Keterangan
Ya Tidak
2.4.4. Apakah ada Pos Pengeluaran Pembiayaan untuk
Penyertaan Modal pada BUMDesa
2.4.5. Apakah Penyertaan Modal pada BUM Desa telah Peraturan Desa tentang Pembentukan BUMDesa dan Bukti Sertifikat Pendaftaran
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan hasil Analisa kelayakan Usaha. BUMDesa ke
dan ditetapkan melalui Peraturan Desa dan https://bumdes.kemendesa.go.id
Memenuhi nilai Kelayakan usaha
2.4.6. Pada Evaluasi Perubahan APB Desa, pada Pos
Penerimaan Pembiayaan terdapat SILPA Tahun
sebelumnya Pada Evaluasi Perubahan APB Desa,
Apakah SILPA tahun sebelumnya telah digunakan
seluruhnya
2.4.7. Pada Evaluasi Perubahan APBDesa apakah SILPA
tahun sebelumnya telah digunakan seluruhnya.

Kesimpulan Aspek Kebijakan dan Struktur APBDesa / Perubahan APBDesa :

Evaluasi dilakukan Tanggal : 31 Maret 2024 Ketua Tim Evaluasi,

Hasil Evaluasi : Diteruskan untuk disetujui Camat Nama :

Dikembalikan untuk diperbaiki Desa NIP :
Jabatan : CAMAT MAUK