DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

YAYASAN TUNGGAL PRAKARSA TARJUN
SMAS ITP TARJUN
STATUS TERAKREDITASI - B
NNS : 302150912003 - NIS : 300330 (No. SK. 01/11/ Tahun 2010, Tanggal 22 November 2010)
Komp. PT.ITP P12 Desa Tarjun Kecamatan Kelumpang Hilir Kab. Kotabaru
PO. BOX. 12 Telp. (0516) 61000 Ext. 2680-2686 Fax (0518) 61236

LEMBAR PENGAJUAN JUDUL KARYA TULIS ILMIAH

Sesuai dengan program sekolah tentang kegiatan Karya Ilmiah Siswa sebagai salah satu
pengembangan diri dan sebagai persyaratan untuk Kelulusan Sekolah. Maka saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : _____________________

Kelas : _____________________

Jurusan : _____________________

Mengajukan alternatif judul pada tanggal_____________________________2021, yaitu :

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

Demikianlah surat ini disampaikan sebagaimana mestinya, dan mohon dipertimbangkan

pengajuan ini. Terima kasih.

Diajukan oleh, Diterima oleh Disetujui oleh,

Guru Pembimbing KIS Koordinator KIS

________________ ____________________ _______________________

NIS. NIK. NIK.
 KARTU KONSULTASI KARYA ILMIAH SISWA (KIS)
Nama Siswa :
NIS :
Kelas :
Guru Pembimbing :
Judul Karya Ilmiah :

Tanda
No Tanggal Materi Konsultasi Keterangan/Catatan
Tangan
(1) (2) (3) (4) (5)