INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

STRATAFIKASI PROGRAM UKS/M

Nama Sekolah : ...............................................

Alamat Sekolah : ...............................................

Wil. Kerja Puskesmas/Puskesmas terdekat : ...............................................

Nama Petugas UKS : ...............................................

Tanggal Pelaksanaan : ...............................................

STRATA UKS/M
1. Strata Program UKS pada Jenjang SMP/MTS
KONDISI
No. Program & Strata Deskripsi Tdk Ket.
Ada
Ada
1 PENDIDIKAN KESEHATAN
MINIMAL

Adanya rencana pembelajaran Termuat dalam program kerja

1
tentang Pendidikan ke-sehatan Sekolah / RPP Guru Olahraga
Pendidikan kesehatan dilak- Guru mata pelajaran
2
sanakan secara kurikuler menyampaikan PHBS
Pendidikan jasmani dilaksa-nakan Olahraga dilaksanakan di
3
secara kurikuler dalam ruangan/lapangan
STANDAR
1 Dipenuhinya strata Minimal
Pendidikan jasmani dan kesehatan terdapat pilihan
2 dilaksanakan secara ektrakurikuler olahraga,
ekstrakulikuler pramuka, PMR,dll
Ada perpustakaan & Pojok
Sekolah melaksanakan literasi
3 Baca yang bukunya tentang
dengan materi kesehatan
kesehatan
Sekolah melaksanakan pembinaan KKR dikembangkan minimum
4
kader kesehatan 10 % dari jumlah siswa
Sekolah melaksanakan kegiatan
Pembiasaan setiap hari
5 CTPS (Cuci Tangan Pake Sabun)
melakukan CTPS
bersama
Sekolah melaksanakan sarapan
6 Minimal 2 x dalam 1 tahun
Bersama dengan gizi seimbang
Sekolah melaksanakan kegiatan
7 Dilakukan 2 x dalam 1 Tahun
sikat gigi bersama
OPTIMAL
1 Dipenuhinya strata Standar
Ice breaking , senam
Sekolah/madrasah
peregangan sederhana 5
2 melakukan aktifitas fisik di antara
menit
jam pelajaran
2x dalam 1 Tahun
3 Sekolah melakukan tes kebugaran
(persemester)
Guru dalam KBM
Pendidikan kesehatan (kespro,
mengintegrasikan PHBS ke
4 napza, sanitasi, gizi) terintegrasi
dalam Mata Pelajaran masing-
dengan mata pelajaran lain
masing
 KONDISI
No. Program & Strata Deskripsi Tdk Ket.
Ada
Ada
PARIPURNA
1 Dipenuhinya strata optimal
Sekolah selalu menekankan
PHBS & melakukan
Penerapan pendidikan karakter pengawasan terhadap perilaku
2
dan keterampilan hidup sehat warga sekolah dan lingkungan
dengan menggunakan
instrumen.
Adanya forum komunikasi pendidik Terdapat forum Pendidik dan
3
dan konselor sebaya konselor.
Melibatkan orang tua sebagai
Melibatkan orang tua dalam
4 nara sumber pendidikan
pendidikan kesehatan
kesehatan.
2 PELAYANAN KESEHATAN
MINIMAL
Sekolah/madrasah
memfasilitasi puskesmas Rekap hasil pelaksanaan
melaksanakan Penjaringan penjaringan kesehatan dan
1
Kesehatan dan Pemeriksaan pemeriksaan berkala yang
Berkala dilakukan oleh Puskesmas
STANDAR
1 Dipenuhinya strata minimal

Sekolah/madrasah melaksanakan
pelayanan P3K (Pertolongan
2 Pertama Pada Kecelakaan) dan
P3P (Pertolongan Pertama Pada
Penyakit)
Rekap hasil pelayanan P3K
dan P3P yang dilakukan oleh
sekolah/madrasah

Sekolah/madrasah melibatkan
Rekap/buku rujukan siswa
3 Puskesmas dalam penanganan
sakit ke Puskesmas
rujukan jika di perlukan

Sekolah/madrasah membantu
Rekap nama siswi yang telah
4 pemberian tablet tambah darah
mendapatkan TTD
(TTD) bagi remaja putri

OPTIMAL
1 Dipenuhinya strata Standar

Sekolah/madrasah melaksanakan Rekap pelayanan konseling

2
layanan konseling oleh sekolah

Pelatihan kader konselor

Kader kesehatan melakukan
3 konseling sebaya
PARIPURNA
1 Dipenuhinya strata optimal
Sekolah menindaklanjuti hasil
2 Penjaringan Kesehatan dan
Pemeriksaan Berkala
Menurunnya jumlah hari
3 tidak masuk sekolah karena sakit
Peserta didik memiliki status gizi
4 baik
sebaya, dan Rekap pelayanan
konseling yang dilakukan oleh
konselor sebaya
Surat permohonan tindak
lanjut umpan balik
penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala dari
sekolah dan pemberitahuan
kepada orangtua
Data siswa sakit tahun
berjalan dibandingkan dengan
data siswa sakit tahun
sebelumnya, terjadi
penurunan
Status Gizi baik : Z score pada
kurva pertumbuhan berada
antara -2 s.d +1
 KONDISI
No. Program & Strata Deskripsi Tdk Ket.
Ada
Ada
3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT
MINIMAL
Sekolah menggunakan air
Sekolah/madrasah dengan sumber bersih (PDAM) /sumber lain
1 air layak, tersedia dilingkungan yang tidak berwarna, tidak
sekolah dan cukup berbau dan memiliki
tampungan air bersih
Sekolah/madrasah dengan tempat
Tersedia tempat Cuci tangan
2 cuci tangan dengan sabun dan air
dan sabun dan air mengalir
mengalir
Sekolah/madrasah memiliki toilet
3 Toilet Putra & Putri terpisah
dengan kondisi baik dan terpisah
Saluran drainase tidak
Sekolah/madrasah memiliki saluran
4 terdapat gulma dan air tidak
drainase
tergenang
Sekolah memiliki halaman dan
Sekolah/madrasah memiliki
5 tanaman hijau/tanaman
lahan/ruang terbuka hijau
hias/toga.
Sekolah/madrasah memiliki tempat Tersedia tempat Sampah yang
6
sampah yang tertutup tertutup
Sekolah/madrasah memiliki tempat
Tersedia Tempat Sampah
7 pembuangan sampah sementara
tertutup di setiap kelas
yang tertutup
klas bersih dan ada Jadwal
8 Ruang Kelas dalam keadaan bersih
petugas Piket Kelas

Sekolah/madrasah melaksanakan Tidak ada genangan air

9
pemberantasan sarang nyamuk penyemprotan foging

Sekolah/madrasah memiliki aturan

ada SK dan telah terpasang
Kawasan Tanpa Rokok, Kawasan
poster larangan merokok,
10 Tanpa Narkoba, Kawasan Tanpa
kawasan tanpa Narkotika dan
Kekerasan , Kawasan Tanpa
kawasan anti perundungan
Perundungan

11 Sekolah/madrasah memiliki kantin ada kantin sekolah

STANDAR
1 Memenuhi strata minimal

Rasio Toilet siswa 1:60: dan

Sekolah/madrasah memiliki rasio
Rasio toilet siswi 1:50 dengan
2 toilet sesuai dengan standar
luas minimum bangunan dua
Permendikbud 24/2007
meter persegi.

Sekolah/madrasah memiliki ada tempat sampah terpilah 2

3
tempat sampah yang terpilah jenis organik dan anorganik

Sekolah/madrasah memiliki
4 Terdapat kantin sehat
kantin sehat
tidak ada warga sekolah dan
Sekolah/madrasah menerapkan
5 ortu yang merokok dalam
Kawasan Tanpa Rokok
area penjemputan
 KONDISI
No. Program & Strata Deskripsi Tdk Ket.
Ada
Ada
OPTIMAL
1 Memenuhi strata standar
Sekolah/madrasah
Sudah ada tanaman Toga dan
memanfaatkan pekarangan
tanaman pangan di
2 sekolah/madrasah dengan
pekarangan sekolah minimal
menanam tanaman obat dan
30 jenis
pangan
Sekolah/madrasah
3 melakukan 3R (Reduce, resuse, Sekolah sudah melakukan 3R
recycle)
Tersedia tempat gantungan
pakaian, air bersih, tempat
Tersedia toilet MKM (Manajemen
4 sampah tertutup dan
Kebersihan Menstruasi)
pembalut cadangan di toilet
siswi
PARIPURNA

1 Memenuhi strata optimal

Air minum disediakan oleh Sekolah menyediakan air
2
sekolah/madrasah minum
Sekolah/madrasah memiliki rasio
Rasio Toilet siswa 1:40: dan
3 toilet sesuai dengan standar
Rasio toilet siswi 1:25
Kepmenkes 1429/2006

Kantin telah mendapatkan stiker Rekomendasi dari Balaipom &

4
tanda laik higiene sanitasi Puskesmas
Tersedia toilet untuk siswa
5 Tersedia Toilet Distabilitas
disabilitas
Sekolah/madrasah bekerja sama
dengan puskesmas melakukan Dilakukan minimal 2x dalam 1
6
pemeriksaan kualitas udara dan tahun
skrining siswa perokok
Sekolah bekerjasama dengan pihak
Bekerjasama dengan
7 lain untuk menyediakan bank
pengelola bank sampah
sampah
Sekolah melakukan kegiatan
8 pengolahan tanaman obat dan Kerjasama dengan DINKES
pangan
4 MANAJEMEN UKS/M
MINIMAL
Buku pegangan kesehatan (Buku Sekolah menyediakan buku
1 UKS, gizi seimbang, kespro, pegangan kesehatan di ruang
sanitasi, Napza dll) UKS/M
2 Ada penanggungjawab UKS/M SK Petugas UKS
Tersedia media KIE kesehatan (alat Sudah tersedia alat praga
3
peraga, poster dll) kesehatan
Tersedia tempat dan alat
4 Tersedia sarana prasarana olahraga
olahraga
Tersedia dana untuk kegiatan
Kegiatan UKS dianggarkan
5 UKS/M dan pemeliharaan sanitasi
dalam RKAS
sekolah/madrasah
Terdapat kemitraan dengan
6 Ada MOU dengan Puskesmas
Puskesmas
Terdapat perencanaan kegiatan Ada Program Kerja UKS
7
UKS/M di Sekolah terpasang di dinding
 KONDISI
No. Program & Strata Deskripsi Tdk Ket.
Ada
Ada
STANDAR
1 Di penuhinya strata minimal

Sekolah/madrasah menggunakan Telah menggunakan Buku

2
buku raport kesehatanku Rapor Kesehatan
Sekolah/madrasah melakukan Sekolah selalu berkoordinasi
3 konsultasi / koordinasi dengan Tim dan Tim Pembina UKS
Pembina UKS /M Kecamatan
Sekolah/madrasah memiliki ruang
4 Tersedia ruang UKS/M
UKS/M
OPTIMAL
Di penuhinya strata
1
standar
Ada MOU dengan pihak terkait
minimal 5, di antaranya
Adanya kemitraan dengan instansi
2 Kecamatan, polsek,
terkait
BNNK,,puskesmas, Babinsa,
dst
Ada SOP tentang
Tersedia sarana dan prasarana
3 Kebencanaan, tempat
sekolah/madrasah aman bencana
evakuasi, appar
PARIPURNA
1 Di penuhinya strata optimal
Sekolah selalu menakankan
Sekolah/madrasah melakukan
PHBS &melakukan
2 pembinaan dan
pengawasan dengan
pengawasan
menggunakan instrumen
Semua guru melaksanakan
3 Seluruh guru terorientasi UKS/M
PHBS
Sekolah/madrasah menggunakan Tersedia Rapor Kesehatan
4 Rapor Kesehatan Lingkungan dan lingkungan dan Rapor Kantin
Kantin Sehat

Tana Paser, ...................

Kepala Sekolah Petugas Monev,

di isi dinas
…...................... ..................................