BERKAS PENDAFTARAN SIPENMARU

POLTEKKES PALANGKA RAYA

TA. 2024/2025

PROGRAM
RPL
Sarjana Terapan
KEBIDANAN
NAMA LENGKAP : HELNIDA ZAINI

PILIHAN PRODI : D4 KEBIDANAN

NOMOR HP/WA : 0822-5925-3138

NOMOR KARTU PESERTA UJIAN

2402018
------------------------------------------------------------------------------------------------------
**Lembar ini untuk d
 BERKAS PENDAFTARAN SIPENMARU
POLTEKKES PALANGKA RAYA
TA. 2024/2025

PROGRAM
RPL
Sarjana Terapan
KEBIDANAN
NAMA LENGKAP : HELNIDA ZAINI

PILIHAN PRODI : D4 KEBIDANAN

NOMOR HP/WA : 0822-5925-3138

NOMOR KARTU PESERTA UJIAN

2402018
------------------------------------------------------------------------------------------------------
**Lembar ini untuk ditempel di MAP
itempel di MAP
POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2024/2025

SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : HELNIDA ZAINI

Tempat Tanggal Lahir : PALANGKA RAYA, 13 AGUSTUS 1995

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Alamat Rumah : JL. RIAU, NO.17, PAHANDUT, PALANGKA RAYA

Kode Pos : 73111

Nomor Telp / HP : 0822-5925-3138

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru ( SIPENMARU) PROGRAM RPL Sarjana Terapan
KEBIDANAN, POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA Tahun Akademik 2024/2025
dengan benar dan saya akan Menerima Segala Keputusan Panitia, termasuk atas hasil
pengukuran tinggi badan pada saat Uji Kesehatan, dll.

Palangka Raya, Februari 2024

Yang membuat pernyataan,

..............................................
 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2024/2025

SURAT PERNYATAAN (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : HELNIDA ZAINI

Tempat Tanggal Lahir : PALANGKA RAYA, 13 AGUSTUS 1995

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Alamat Rumah : JL. RIAU, NO.17, PAHANDUT, PALANGKA RAYA

Kode Pos : 73111

Nomor Telp / HP : 0822-5925-3138

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru ( SIPENMARU ) PROGRAM ALIH JENJANG Sarjana Terapan
KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA Tahun Akademik 2024/2025
dengan benar dan saya sanggup menanggung biaya selama mengikuti pendidikan dan
mentaati peraturan pendidikan di Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

Palangka Raya, Februari 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

..............................................