KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN DAN TATA LINGKUNGAN

DIREKTORAT PENCEGAHAN DAMPAK LINGKUNGAN USAHA DAN KEGIATAN
Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt.6 Wing C, Jl. Jend. Gatot Subroto Jakarta 10270
Telepon (021) 5705090; Faksimile (021) 5705090

FORM SUMMARY
KERANGKA ACUAN Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan (PBPH) pada Hutan Produksi oleh Bentala Permai Lestari
Nama Kegiatan 1) : Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan (PBPH) pada Hutan Produksi
Jenis Dokumen 2) : AMDAL
Kewenangan 3) : Pusat
Lokasi Rencana Kegiatan dan : Gedung SOHO Capital Lt. 33 No 06A, Jl. Letjen S. Parman Kav 28 Kabupaten Seruyan
keterkaitannya dengan lokasi khusus 4) Provinsi Kalimantan Tengah
Pemrakarsa 5) : Bentala Permai Lestari
Penyusun 6) : PT. Sarbi Moerhani Lestari (0163/LPJ/AMDAL-1/LRK/KLHK)
1. Nasaruddin Hasibuan (Tenaga Ahli)
2. Ir. M. Agusriana (Tenaga Ahli)
3. Ahmad Kosasih, SP (Tenaga Ahli)
4. Hermanto Ray Effendi, SP, ST, MS, MM.Pi (Tenaga Ahli)
5. Oxa Aspera Endiviana (Tenaga Ahli)
6. Diding Achirudin (Ketua)
7. Safira Qisthina Ayuningtyas (Anggota)
8. Muhamad Rifqi Nurfaizi (Anggota)

FORM KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KERANGKA ACUAN Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan (PBPH) pada Hutan Produksi oleh Bentala Permai Lestari
TIDAK TIDAK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA SESUAI KETERANGAN
ADA SESUAI
1. Justifikasi / bukti kesesuaian lokasi rencana V V Dokumen persetujuan
usaha dan/atau kegiatan dengan rencana komitmen PBPH mohon untuk
tata ruang yang berlaku (KKPR yang disiapkan pada saat rapat
diterbitkan lembaga berwenang)
2. Justifikasi/bukti kesesuaian lokasi rencana V V
usaha dan/atau kegiatan dengan PIPPIB
3. Justifikasi/bukti kesesuaian lokasi rencana V V
usaha dan/atau kegiatan dengan Kawasan
Lindung
4. Justifikasi / bukti persetujuan awal rencana V V
usaha dan/atau kegiatan
5. Bukti Tanda Registrasi LPJP atau Surat V V
pembentukan Tim Penyusun Amdal dari
pihak pemrakarsa
6. Bukti Tanda Sertifikasi Kompetensi V V
penyusunan Amdal (minimal 1 orang KTPA
dan 2 orang ATPA)
7. Kesesuaian peta-peta yang disampaikan V V
berdasarkan kaidah kartografi
8. Bukti pengumuman di media massa dan V V
konsultasi publik yang telah dilakukan
beserta penunjukkan wakil masyarakat
yang akan dilibatkan dalam rapat komisi
9. CV penyusun Amdal V V
10. Sistematika penyusunan dokumen sesuai V V
dengan PP 22 Tahun 2021
11. Lampiran lainnya V V
12. Dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) V V

1. Dokumen ini sah, diterbitkan sistem Amdalnet berdasarkan data dari Pemrakarsa Pelaku Usaha, tersimpan
dalam sistem Amdalnet dan menjadi tanggung jawab Pemrakarsa Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dibuat Tanggal 30 November 2023, 17:33:01 WIB Dicetak Tanggal 08 Desember 2023, 08:16:53 WIB
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN DAN TATA LINGKUNGAN
DIREKTORAT PENCEGAHAN DAMPAK LINGKUNGAN USAHA DAN KEGIATAN
Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt.6 Wing C, Jl. Jend. Gatot Subroto Jakarta 10270
Telepon (021) 5705090; Faksimile (021) 5705090

FORM KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KERANGKA ACUAN Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan (PBPH) pada Hutan Produksi oleh Bentala Permai Lestari
TIDAK TIDAK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA SESUAI KETERANGAN
ADA SESUAI
13. Surat Pernyataan Kesanggupan V V
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL)
14. Bukti hasil penapisan rencana usaha V V Mohon untuk disiapkan pada
dan/atau kegiatan di OSS saat rapat bukti screenshoot
hasil penapisan otomatis di OSS

Hasil Uji Berkas Administrasi

Lengkap dan Benar

Catatan untuk pemrakarsa

Penyusun ATPA atas nama Safira Qisthina Ayuningtyas dan Muhamad Rifqi
Nurfaizi diubah menjadi Hendrik Candra Pranoto dan Rizal. CV dan sertifikat
mohon untuk disiapkan pada saat rapat.

Jakarta, 30 November 2023

Operator Administrasi,

Adilla Permata Safira

1. Dokumen ini sah, diterbitkan sistem Amdalnet berdasarkan data dari Pemrakarsa Pelaku Usaha, tersimpan
dalam sistem Amdalnet dan menjadi tanggung jawab Pemrakarsa Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dibuat Tanggal 30 November 2023, 17:33:01 WIB Dicetak Tanggal 08 Desember 2023, 08:16:53 WIB