KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN DAN TATA LINGKUNGAN

DIREKTORAT PENCEGAHAN DAMPAK LINGKUNGAN USAHA DAN KEGIATAN
Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt.6 Wing C, Jl. Jend. Gatot Subroto Jakarta 10270
Telepon (021) 5705090; Faksimile (021) 5705090

FORM SUMMARY
Pembangunan dan Pengoperasian Fasilitas Pengolahan Sampah Terpadu Ramah Lingkungan Kota Tangerang, di Kelurahan
Gandasari, Kecamatan Jatiuwung, Kota Tangerang oleh OLIGO INFRA SWARNA NUSANTARA
Nama Kegiatan 1) : Pembangunan dan Pengoperasian Fasilitas Pengolahan Sampah Terpadu Ramah
Lingkungan Kota Tangerang, di Kelurahan Gandasari, Kecamatan Jatiuwung, Kota
Tangerang
Jenis Dokumen 2) : UKL-UPL
Kewenangan 3) : Pusat
Lokasi Rencana Kegiatan dan : Jalan Palem Manis 2, Kelurahan Gandasari, Kecamatan Jatiuwung Kota Tangerang
keterkaitannya dengan lokasi khusus 4) Provinsi Banten
Pemrakarsa 5) : OLIGO INFRA SWARNA NUSANTARA
Penyusun 6) : Tim Penyusun Mandiri
1. Ir. Achmad Ridwan ()
2. Dr. Ir. Bambang Setio Budianto, M.Sc, C.EIA ()
3. Mohsin Bimahendra ()

FORM KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Pembangunan dan Pengoperasian Fasilitas Pengolahan Sampah Terpadu Ramah Lingkungan Kota Tangerang, di Kelurahan
Gandasari, Kecamatan Jatiuwung, Kota Tangerang oleh OLIGO INFRA SWARNA NUSANTARA
TIDAK TIDAK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA SESUAI KETERANGAN
ADA SESUAI
1. Justifikasi / bukti kesesuaian lokasi rencana usaha V V
dan/atau kegiatan dengan RTRW yang berlaku
(KKPR yang diterbitkan lembaga berwenang)
2. Justifikasi/bukti kesesuaian lokasi rencana usaha V V Jika termasuk PIPPIB,
dan/atau kegiatan dengan PIPPIB maka diperlukan surat
pengecualian PIPPIB. Jika
tidak, dilampirkan saja
bukti overlay peta bahwa
daerah tersebut di luar
PIPPPIB.
3. Justifikasi/bukti kesesuaian lokasi rencana usaha V V Jika termasuk Kawasan
dan/atau kegiatan dengan Kawasan Lindung Lindung, maka diperlukan
surat. Jika tidak,
dilampirkan saja bukti
overlay peta bahwa
daerah tersebut di luar
Kawasan Lindung.
4. Justifikasi / bukti persetujuan awal rencana usaha V V Dokumen yang ada
dan/atau kegiatan merupakan Peraturan
Presiden. Mohon
dimasukkan Persetujuan
Awal sesuai dengan
instansi terkait.
5. Kelengkapan layout peta dalam format PDF V V
beserta data spasial SHP sesuai juknis Amdalnet
6. Sistematika penyusunan formulir sesuai dengan PP V V Mohon dirapihkan dan
22 Tahun 2021 dilengkapi bagian
penjelasan Persetujuan
Teknis.
7. Persetujuan Teknis V V

1. Dokumen ini sah, diterbitkan sistem Amdalnet berdasarkan data dari Pemrakarsa Pelaku Usaha, tersimpan
dalam sistem Amdalnet dan menjadi tanggung jawab Pemrakarsa Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dibuat Tanggal 18 Desember 2023, 10:41:55 WIB Dicetak Tanggal 20 Desember 2023, 17:04:44 WIB
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN DAN TATA LINGKUNGAN
DIREKTORAT PENCEGAHAN DAMPAK LINGKUNGAN USAHA DAN KEGIATAN
Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt.6 Wing C, Jl. Jend. Gatot Subroto Jakarta 10270
Telepon (021) 5705090; Faksimile (021) 5705090

8. Lampiran lainnya V V
9. Dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) V V
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan V V Dokumen yang ada
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) merupakan Surat
Pernyataan yang dibuat
oleh Pemrakarsa. Mohon
dimasukkan Dokumen
SPPL dari OSS.
11. Bukti hasil penapisan rencana usaha dan/atau V V Dokumen yang ada
kegiatan di OSS merupakan Hasil
Penapisan dari Amdalnet.
Mohon dimasukkan Hasil
Penapisan dari OSS.

1. Dokumen ini sah, diterbitkan sistem Amdalnet berdasarkan data dari Pemrakarsa Pelaku Usaha, tersimpan
dalam sistem Amdalnet dan menjadi tanggung jawab Pemrakarsa Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dibuat Tanggal 18 Desember 2023, 10:41:55 WIB Dicetak Tanggal 20 Desember 2023, 17:04:44 WIB
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN DAN TATA LINGKUNGAN
DIREKTORAT PENCEGAHAN DAMPAK LINGKUNGAN USAHA DAN KEGIATAN
Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt.6 Wing C, Jl. Jend. Gatot Subroto Jakarta 10270
Telepon (021) 5705090; Faksimile (021) 5705090

Hasil Uji Berkas Administrasi

Dikembalikan untuk Perbaikan

Catatan untuk pemrakarsa

Mohon lengkapi dan perbaiki dokumen

Jakarta, 18 Desember
2023
Operator Administrasi,

Alya Syifa Ardiani

1. Dokumen ini sah, diterbitkan sistem Amdalnet berdasarkan data dari Pemrakarsa Pelaku Usaha, tersimpan
dalam sistem Amdalnet dan menjadi tanggung jawab Pemrakarsa Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dibuat Tanggal 18 Desember 2023, 10:41:55 WIB Dicetak Tanggal 20 Desember 2023, 17:04:44 WIB