KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/ CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Pengukuhan : Permohonan Secara Jabatan

Nomor LHP/LHPt:

(diisi oleh petugas)

A. IDENTITAS PENGUSAHA

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)* 1 6 . 9 7 6 . 2 6 3 . 0 - 9 4 2 . 0 0 0

2. Nama Wajib Pajak* M U T A L I B A L B U G I S

Gelar Depan Gelar Belakang

3. Surel (email )* c v . s o a k a r a . a b a d i @ g m a i l . c o m

4. Nomor Telepon* 0 8 1 2 4 1 4 1 3 6 5 7 No Fax

5. Nomor Telepon Seluler (handphone )* 0 8 1 2 4 1 4 1 3 6 5 7

B. INFORMASI KEGIATAN USAHA

1. Jenis Usaha/ Kegiatan* C o m m a n d i t a i r e V e n n o KLU

(diisi oleh petugas)

2. Merk Dagang/ Usaha* c v . s o a k a r a a b a d i

3. Alamat tempat kegiatan usaha:*

Jalan J U L U N G

Blok

Nomor RT/RW 0 0 2 / 0 0 3

Kelurahan / Desa D U F A - D U F A

Kecamatan T E R N A T E U T A R A

Kota / Kabupaten T E R N A T E

Provinsi M A L U K U U T A R A

Kode Pos 9 7 7 2 7

4. Status Kepemilikan tempat kegiatan usaha:* (pilih salah satu )

Milik Pribadi / Perusahaan

Sewa/Kontrak

Sewa Kantor Virtual NPWP Penyedia Kantor Virtual

Lain-lain (sebutkan)

5. Peredaran Bruto dan/ atau Penerimaan Bruto:

(dalam rupiah)* Rp 5 0 0 0 0 0 0 0 0
Terbilang: (……………………………………………………………………………………….
LIMA RATUS JUTA RUPIAH

………………………………………………………………………………………....)

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termask sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

TERNATE , tanggal 23/06/2022

Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

Pengusaha Belum Dikukuhkan Sebelumnya

MUTALIB ALBUGIS
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN IDENTITAS WAKIL, PENGURUS, DAN PEJABAT PENGUSAHA
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/ CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)
(hanya diisi untuk Wajib Pajak Warisan Belum Terbagi, Badan, KSO, BUT, atau Instansi Pemerintah)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah pengurus)

I. WAKIL, PENGURUS, ATAU PEJABAT

1. Nama* M A Y A N G O K T I A N A S A R I A L B U G I S

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) T E R N A T E / 1 1 1 0 1 9 8 9

3. Jabatan/ Posisi* W A K I L D I R E K T U R
4. Kebangsaan* Indonesia NIK: 8 2 7 1 0 3 4 2 0 9 8 9 0 0 0 4

Asing Negara Asal: I N D O N E S I A

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. NPWP 4 3 . 4 2 3 . 2 0 3 . 9 - 9 4 2 . 0 0 0
6. Nomor Telepon/Telepon Seluler 0 8 2 2 9 7 9 7 5 7 5 5
(handphone )*

7. Surel (email )

II. WAKIL, PENGURUS, PEJABAT, ATAU BENDAHARA PENERIMAAN

1. Nama*

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

3. Posisi dalam Badan*

4. Kebangsaan* Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. NPWP

6. Nomor Telepon/Telepon Seluler

(handphone )*

7. Surel (email )

TERNATE , tanggal 23/06/2022

Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

MUTALIB ALBUGIS