SURAT PERNYATAAN ORANG TUA UNTUK PENGAJUAN BEASISWA ITB

Dengan ini, Saya

Nama : Aep Syaepudin

Alamat : Kp. Mande 001/004, Cipinang, Cimaung, Bandung

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Alamat Kantor

Alamat Tmp Tinggal : Kp. Mande 001/004, Cipinang, Cimaung, Bandung

Orang Tua / Wali dari

Nama : Evie Silmi Madani

NIM : 11419057

Menyatakan bahwa :

1. Data ekonomi sebagaimana yang telah diisi dan diunggah pada laman situs akademik /
SIX, sebagai syarat pengajuan beasiswa biaya pendidikan di Institut Teknologi Bandung
dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban
dan kesadaran saya sebagai orang tua / wali calon penerima beasiswa biaya pendidikan
di Institut Teknologi Bandung

2. Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya maka saya bersedia menerima dan mengikuti segala akibat
hukumnya.

Bandung, 23 Juni 2023

Menyetujui Yang Menyatakan

Meterai Rp. 6000,-

( Evie Silmi Madani ) ( Aep Syaepudin )

Mahasiswa Orang Tua / Wali