HARI/TANGGAL : …………………….
ALBENDAZOLE DIBAWA : …………………….
ALBENDAZOLE SISA : …………………….
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JML SISWA
SISWA
SISWA PER SISWA TDK MINUM
NO KELAS DIBERI OBAT KETERANGAN
KELAS DITUNDA OBAT
CACING
L P L P L P L P
Mengetahui,
Petugas Puskesmas Margahayu Raya Kepala Sekolah
………………………
(………………………..) (………………………..)