Adm PSB

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI RAJAPOLAH
Jl. Ciinjuk No.1 Sukaraja Rajapolah(0265) 2424626 Fax (0265) 2424626
E-mail : smknrjp@yahoo.com website : www.smknrjp.sch.id
PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2
SURAT KEPUTUSAN
LAMPIRAN A F.7.2–01
KEPALA SMK NEGERI RAJAPOLAH
Nomor : ................................................
Tentang
SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN _____/_____
Kepala SMKN Rajapolah Kabupaten Tasikmalaya :

Menimbang : 1
.
2
.
Mengingat : 1
.
2
.
3
.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Tembusan: Ditetapkan di : ..................

1. ................ Pada tanggal : ...................
2. ................ Kepala ,
3. ................
…………………………………
NIP.............................
DINAS PENDIDIKAN
Lampiran : Keputusan Kepala SMK Negeri

Rajapolah
Nomor : ......................................
Tentang : ......................................
DAFTAR SUSUNAN PANITIA PSB DAN URAIAN TUGAS

No Nama NIP Jabatan Rincian Tugas
Ditetapkan di : ..................
Pada tanggal : ...................
Kepala ,
…………………………………
NIP.............................
Lampiran B PROGRAM KERJA F.7.2–02

DINAS PENDIDIKAN
PENERIMAAN SISWA BARU ( PSB )
TAHUN PELAJARAN ................
WAKTU
NO URAIAN KEGIATAN TEMPAT KET
PELAKSANAAN
1 PERSIAPAN
……………………………………………
...............................................
2 PELAKSANAAN
……………………………………………
……………………………………………
...............................................
3 PELAPORAN
……………………………………………
Mengetahui : Tasikmalaya, …………………….

Kepala, Ketua Panitia PSB,
................................ ………………………….
NIP. ........................ NIP. .....................
DINAS PENDIDIKAN
SURAT UNDANGAN
LAMPIRAN C F.7.2–03
RAPAT PANITIA PSB
Nomor : .............................
Lampiran : ...............................
Hal : Undangan Rapat
Kepada :
Yth. Panitia Penerimaan Siswa Baru

di
tempat
Sehubungan ……………………………………………………….…….., maka dengan ini diminta

kehadiran saudara pada :
hari/tanggal : …………………………….;
pukul : …………………………….;
tempat : …………………………….;
acara : …………………………… .
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan
terimakasih.
Tasikmalaya, …………………….
Mengetahui : Ketua Panitia PSB,
Kepala,
………………………….... ………………………….
NIP. …………………….. NIP. .....................
LAMPIRAN D DAFTAR HADIR F.7.2–04

DINAS PENDIDIKAN
RAPAT PANITIA PSB
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET.
Kepala,
…………………………. ………………………….
NIP. ………………… NIP. ....................
LAMPIRAN E NOTULEN RAPAT PSB F.7.2–05

DINAS PENDIDIKAN
Hari/Tanggal : ................................................
Waktu : ................................................
Pimpinan Rapat : ................................................
Tema : ................................................
Jumlah yang Hadir : ................................................
Susunan Acara : ................................................
: ................................................
Isi Materi :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Mengetahui :
Ketua Panitia PSB, Notulis,
…………………………. ………………………….
NIP. …………………….. NIP. .....................
LAMPIRAN F PERSYARATAN CALON SISWA BARU F.7.2–06

DINAS PENDIDIKAN
PERSYARATAN
NOMOR
PENDAFTARAN
NAMA
Tdk.
No. PERSYARATAN Ada
ada
1 Formulir Pendaftaran
2 Surat Keterangan Peserta
UN
3 Surat Keterangan Kelakuan
Baik
4 Surat Keterangan Sehat
5 Surat Keterangan Tidak
Buta Warna
6 Pas Photo Hitam Putih 3 x
4 (4 buah)
7 Fotocopy Raport
(dilegalisir)
. ... .
. ... .
Petugas,
______________________
NIP. .....................................
FORMULIR PENDAFTARAN
LAMPIRAN G F.7.2–07
TES TERTULIS / P2AN *
# Diisi oleh Panitia
DINAS PENDIDIKAN
Kode
# Diisi oleh Calon Siswa (dengan huruf kapital)

1. Nama Lengkap : _______________________________________________________________
2. Tempat, , Tanggal Lahir : _______________________________________________________________
3. Alamat Calon Siswa Baru : _______________________________________________________________
No.Telp. _______________________________________________________________
4. Sekolah Asal : _______________________________________________________________
5. Alamat Sekolah : _______________________________________________________________
No.Telp. _______________________________________________________________
6. Agama : _______________________________________________________________
7. Golongan Darah : _______________________________________________________________
8. Rekapitulasi Nilai Raport : (Diisi sesuai dengan nilai asli pada raport)
NILAI RATA-RATA MATA PELAJARAN
BAHASA INDONESIA MATEMATIKA IPA BAHASA INGGRIS
SEMESTER SEMESTER SEMESTER SEMESTER
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
9. Prestasi Akademik/ Non Akademik yang pernah di raih

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tempat Tahun
Kec. Kab./ Kota Prov. Nas.
10. Pilihan Program Keahlian (: Beri lingkaran pada nomor program keahlian yang diminati (Bila ada kesulitan bisa diisi
pada saat pendaftaran)
PILIHAN KE-
PROGRAM KEAHLIAN
1 2
Teknik Gambar Bangunan ( TGB ) 1 2
Teknik Kendaraan Ringan ( TKR ) 1 2
Teknik Komputer dan Jaringan ( TKJ ) 1 2
Akuntansi 1 2
Pemasaran 1 2
11. Sekolah lain yang dituju : SMK _______________ Program i Keahlian :______________
Menyetujui : Tasikmalaya,_______________________
Orang Tua / Wali *) Calon Siswa Baru,
_________________________ _________________________
Mengetahui :
Kepala SMP/MTs _____________________,
________________________
NIP. ........................................
# Bisa diperbanyak
KARTU TANDA PESERTA TES TERTULIS/ P2AN*

PSB
LAMPIRAN H F.7.2–08
DINAS PENDIDIKAN
Nomor pandaftaran :
Tanggal :
/ _______________ 20___
Nama Calon Siswa : _____________________________________________
Asal Sekolah : SMP/MTs_________________________________________

Kompetensi Keahlian :
Pilihan 1 KB GB TF MP MO TKJ
Petugas,
_____________________
NIP.
JADWAL TEST
DINAS PENDIDIKAN
LAMPIRAN I BUKU PENDAFTARAN CALON SISWA BARU F.7.2–09
TAHUN PELAJARAN ...................

PROGRAM KEAHLIAN : ...............................................
JENIS NAMA ORANG

TGL. NO. NO. PEKERJAAN ALAMAT/
NAMA CALON SISWA KELAMIN SEKOLAH ASAL TUA/WALI KET.
URUT PESERTA NO.TELP.
L P AYAH IBU AYAH IBU
Kepala ,
…………………………. ………………………….
NIP. …………………. NIP. ....................
Edisi A Revisi 0 Tanggal 14 November 2011 Halaman 10 dari 26

Diperiksa Oleh Toni Sukandar,S.Pd Disahkan Oleh H.Zenal Mutaqin, S.Pd.,MM.Pd
DINAS PENDIDIKAN

DINAS PENDIDIKAN
LAMPIRAN J REKAPITULASI PEMBOBOTAN NILAI RAPORT F.7.2–10

JENIS RATA-RATA NILAI PERSEMESTER BOBOT

NO. NO. KELAMIN ASAL PROGRAM
NAMA CALON SISWA TTL. JML. NILAI
URT. PESERTA
L P SEKOLAH KEAHLIAN MTK IPA B.INGG B. IND RAPORT
Kepala ,
………………………….
…………………………. NIP. ....................
NIP. ………………….

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR PESERTA TES TULIS

LAMPIRAN K F.7.2–11
PENERIMAAN SISWA BARU

NO. NO. PESERTA NAMA PESERTA ASAL SEKOLAH RUANG
Tasikmalaya, ……………. Tasikmalaya, …………….

Ketua Panitia PSB, Sekretaris,
…………………………. ………………………….
NIP...................... NIP. ....................
Mengetahui :
Kepala ,
………………………….
NIP. ………………….
Edisi A Revisi 0 Tanggal Halaman 13 dari 26

Diperiksa Oleh Toni Sukandar,S.Pd Disahkan Oleh H.Zenal Mutaqin,
S.Pd.,MM.Pd
DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR HADIR DAN NILAI PESERTA TES TULIS

LAMPIRAN L PENERIMAAN SISWA BARU F.7.2–12

Hari/ Tanggal :______________ Ruang : _________
NO NAMA TANDA
NO. PESERTA NILAI KET.
. PESERTA TANGAN
Tasikmalaya, …………….
Pengawas ,
Pemeriksa,
…………………………. ………………………….
NIP. .................... NIP. .....................
Mengetahui :
Ketua Panitia PSB,
………………………….
NIP......................

Diperiksa Oleh Toni Sukandar,S.Pd Disahkan Oleh H.Zenal Mutaqin,
S.Pd.,MM.Pd
DINAS PENDIDIKAN
REKAPITULASI NILAI TES TULIS DAN NILAI RAPORT

LAMPIRAN M F.7.2–13
CALON SISWA BARU

PROGRAM KEAHLIAN : ......................................................
JENIS TEMPAT,
NO. KELAMIN NILAI TES JML.RATA-RATA NILAI NILAI
NO. PESERTA NAMA CALON SISWA TANGGAL SEKOLAH ASAL PERINGKAT
URT. LAHIR TULIS RAPORT AKHIR
L P
Kepala ,
………………………….
…………………………. NIP. ....................
NIP. ………………….

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR HASIL SELEKSI PSB

LAMPIRAN N F.7.2–15
SMKN RAJAPOLAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Program Keahlian : ..........................................
JENIS
KETERANGAN
NO. KELAMIN
NO. PESERTA NAMA SEKOLAH ASAL NILAI AKHIR PERINGKAT
URT. L P TIDAK
DITERIMA
DITERIMA

Kepala , Ketua Panitia PSB,
…………………………. ………………………….
NIP. …………………. NIP. ....................

DINAS PENDIDIKAN

DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN CALON SISWA BARU

LAMPIRAN O F.7.2–17
YANG DITERIMA
Nomor :....................................
Berdasarkan hasil seleksi Penerimaan Siswa Baru SMK Negeri Rajapolah tahun pelajaran ......., dengan
ini menerangkan bahwa :
No.Peserta MO-126
Nama : ARIP ZAELANI
Tempat tanggal lahir : RAJAPOLAH ,21-05-1993
Sekolah asal : SMPN 4 RAJAPOLAH
163,23
DITERIMA
menjadi siswa Tingkat X Tahun Pelajaran ..../...., Pada programProgram Studi Keahlian :
___________________________________
Surat keterangan ini harap dibawa dan diserahkan kembali pada waktu daftar ulang.
Mengetahui, Tasikmalaya, …………………….

Ketua Komite Sekolah, Kepala ,
................................. ………………………….
NIP.
Catatan :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………
14 November
2011
DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN CALON SISWA BARU

LAMPIRAN P F.7.2–17
YANG TIDAK DITERIMA
Nomor :....................................
Berdasarkan hasil seleksi Penerimaan Siswa Baru SMK Negeri Rajapolah tahun pelajaran ......., dengan
ini menerangkan bahwa :
No.Peserta MO-126
Nama : ARIP ZAELANI
Tempat tanggal lahir : RAJAPOLAH ,21-05-1993
Sekolah asal : SMPN 4 RAJAPOLAH
163,23
TIDAK DITERIMA
menjadi siswa Tingkat X Tahun Pelajaran ..../...., . pada program program Keahlian..........
Mengetahui, Tasikmalaya, …………………….

Ketua Komite Sekolah, Kepala ,,
................................. ………………………….
NIP.
Catatan :
1. Berkas pendaftaran bisa diambil kembali di ruang panitia PSB.

2. ...
3. ...
14 November
2011
DINAS PENDIDIKAN
LAMPIRAN Q SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI F.7.2–18
Yang bertanda tangan di bawah ini :

no.peserta :................................................;
nama : …………………………………………………;
sekolah Asal : …………………………………………………;
alamat : …………………………………………………;
pada hari ini ………………………tanggal …………………… bulan ............. tahun ............. , menyatakan
mengundurkan diri sebagai calon siswa baru SMK Negeri Rajapolah dengan
alasan.......................................
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Disetujui : Tasikmalaya, …………………….

Orang tua/Wali, *) Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
.............................. ………………………….
Saksi-saksi :
1. Tanda Tangan : ……………………… 2. Tanda Tangan : ………………………
Nama : ……………………… Nama : ………………………
Jabatan : ……………………… Jabatan : ………………………
14 November
2011
DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR NAMA SISWA BARU

LAMPIRAN R F.7.2–19
YANG DAFTAR ULANG
PROGRAM KEAHLIAN : ………………………………
NO. ASAL KELENGKAPAN ADMINISTRASI

NO. NAMA ……………. ……………. ……………. …………….
PESERTA SEKOLAH
Kepala ,
………………………….
…………………………. NIP. .....................
NIP. ……………………..
14 November
2011
DINAS PENDIDIKAN

LAMPIRAN S F.7.2–20
YANG TIDAK DAFTAR ULANG
PROGRAM KEAHLIAN : ………………………………
NO.
NO. PESERTA NAMA SEKOLAH ASAL ALASAN
URT

Kepala, Ketua Panitia PSB,
…………………………. ………………………….
NIP. ..................... NIP. .....................
14 November
2011
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN
LAMPIRAN T F.7.2–21
KESANGGUPAN MEMATUHI TATA TERTIB SISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………… L/P
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Golongan Darah : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Alamat Siswa : ……………………………………………………………
………………………Telp. ……………………………
6. Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………
7. Diterima di Kelas : ……………………………………………………………
8. Nama Orang Tua/ wali*) : ……………………………………………………………
9. Pekerjaan Orang Tua/ wali*) : ……………………………………………………………
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Siswa SMK Negeri Rajapolah, Saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mematuhi dan mentaati pelaksanaan Wawasan Wiyata Mandala serta Tata Tertib yang
berlaku di sekolah.
4. ...
5. Apabila tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi yang ditetapkan oleh pihak sekolah
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Tasikmalaya…………………………..
Orang Tua/Wali *) Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
…………………………………….. ……………………………….
(Nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan)
14 November
2011
DINAS PENDIDIKAN
FORMAT
PENGAMBILAN DAN PENYERAHAN BERKAS
LAMPIRAN U F.7.2–22
PENDAFTARAN CALON SISWA BARU YANG TIDAK
DITERIMA
PROGRAM KEAHLIAN : ......................................
PETUGAS
NAMA NAMA
TANDA YANG TANDA
N0. HARI/TAGL. NO.PESERTA CALON PENGAMBIL
TANGAN MEMBERIKAN TANGAN
SISWA BERKAS
BERKAS
Tasikmalaya,..............
Ketua Panitia PSB, Sekretaris,
………………………………….. ……………………………
NIP............................... NIP........................
14 November
2011
DINAS PENDIDIKAN
REKAPITULASI JUMLAH PENDAFTAR

LAMPIRAN V PENERIMAAN SISWA BARU F.7.2–23
TAHUN PELAJARAN …../……
NO JUMLAH PENDAFTAR DITERIMA TIDAK DITERIMA

PROGRAM JML. NILAI
KEAHLIAN L P TOTAL ROMBEL L P TERTINGGI TERENDAH TOTAL L P TOTAL
.
1
JUMLAH
Mengetahui :
Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Tasikmalaya,
………………………….
…………………………………
Pangkat :…………...
Pangkat :………………………
NIP. ....................
NIP:……………………………

DINAS PENDIDIKAN

LAMPIRAN W YANG DITERIMA DI TINGKAT X F.7.2–24
TAHUN PELAJARAN …../……
PROGRAM KEAHLIAN : ............................
NO. JENIS TEMPAT/TANGGAL NILAI NILAI TES NILAI

NO. NAMA CALON SISWA ASAL SEKOLAH
PESERTA KELAMIN LAHIR RAPORT TULIS AKHIR
1.
2.
3.
4.
...
...
...
Mengetahui : Rajapolah, …………………………

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Kabupaten Tasikmalaya,
………………………………… …………………………………
Pangkat :……………………… Pangkat :………………………
NIP:…………………………… NIP:……………………………


Adm PSB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Adm PSB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

Kepala SMKN Rajapolah Kabupaten Tasikmalaya :

Tembusan: Ditetapkan di : ..................

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

Lampiran : Keputusan Kepala SMK Negeri

DAFTAR SUSUNAN PANITIA PSB DAN URAIAN TUGAS

No Nama NIP Jabatan Rincian Tugas

Lampiran B PROGRAM KERJA F.7.2–02

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

PENERIMAAN SISWA BARU ( PSB )

TAHUN PELAJARAN ................

Mengetahui : Tasikmalaya, …………………….

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

TAHUN PELAJARAN ................

Yth. Panitia Penerimaan Siswa Baru

Sehubungan ……………………………………………………….…….., maka dengan ini diminta

LAMPIRAN D DAFTAR HADIR F.7.2–04

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

RAPAT PANITIA PSB

TAHUN PELAJARAN _____/_____

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET.

LAMPIRAN E NOTULEN RAPAT PSB F.7.2–05

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

TAHUN PELAJARAN _____/_____

LAMPIRAN F PERSYARATAN CALON SISWA BARU F.7.2–06

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

# Diisi oleh Calon Siswa (dengan huruf kapital)

9. Prestasi Akademik/ Non Akademik yang pernah di raih

KARTU TANDA PESERTA TES TERTULIS/ P2AN*

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

Asal Sekolah : SMP/MTs_________________________________________

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

LAMPIRAN I BUKU PENDAFTARAN CALON SISWA BARU F.7.2–09

TAHUN PELAJARAN ...................

JENIS NAMA ORANG

Edisi A Revisi 0 Tanggal 14 November 2011 Halaman 10 dari 26

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

Edisi A Revisi 0 Tanggal 14 November 2011 Halaman 11 dari 26

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

LAMPIRAN J REKAPITULASI PEMBOBOTAN NILAI RAPORT F.7.2–10

TAHUN PELAJARAN ...................

JENIS RATA-RATA NILAI PERSEMESTER BOBOT

Edisi A Revisi 0 Tanggal 14 November 2011 Halaman 12 dari 26

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

DAFTAR PESERTA TES TULIS

TAHUN PELAJARAN ...................

NO. NO. PESERTA NAMA PESERTA ASAL SEKOLAH RUANG

Tasikmalaya, ……………. Tasikmalaya, …………….

Edisi A Revisi 0 Tanggal Halaman 13 dari 26

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

DAFTAR HADIR DAN NILAI PESERTA TES TULIS

TAHUN PELAJARAN ...................

Hari/ Tanggal :______________ Ruang : _________

Edisi A Revisi 0 Tanggal Halaman 14 dari 26

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

REKAPITULASI NILAI TES TULIS DAN NILAI RAPORT

TAHUN PELAJARAN ...................

Edisi A Revisi 0 Tanggal 14 November 2011 Halaman 15 dari 26

PROSEDUR MUTU PENERIMAAN SISWA BARU POS 7.2

DAFTAR HASIL SELEKSI PSB

TAHUN PELAJARAN _/_

TAHUN PELAJARAN _/_

Hari/ Tanggal :______ Ruang : _