KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS TEKNOLOGI INFORMASI
DEPARTEMEN INFORMATIKA
Kampus Unand Limau Manis, Padang 25163
Telp. (0751)-9824677 website: http://if.fti.unand.ac.id email: informatika@it.unand.ac.id

FORM PERWALIAN AKADEMIK

Semester : ___________________

NIM : _________________
Nama Mahasiswa : __________________________________
No Hp : _________________ Foto
Email : _________________
Dosen PA : __________________________________

No Deskripsi Kegiatan Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal
Perwalian Akademik Mahasiswa Dosen PA

Prestasi Akademik dan Non Akademik yang diraih pada semester ini (lampirkan sertifikat
dan foto kegiatan) :
1.
2.
3.