FORMULIR

PT. SUMATERA SYNERGY INDONESIA No. Dokumen :

Tgl. Terbit :

No. Revisi :
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman :
No. Registrasi JHSEA :...............

Judul Pekerjaan: Pemasangan Flowline 3 Inch Disiapkan Oleh: PT.Sumatera Synergy Indonesia Tanggal: 01 Mei 2016
Lokasi : Sumur PDW-08, KRD-03 menuju SPG Diperiksa Oleh: Halaman: 01 dari 01
Kuang PT. Pertamina EP
No. Prosedur /TKO/TKI/TKPA : Disetujui Oleh: Status: X Baru Revisi
PERALATAN PELINDUNG DAN SISTEM YANG DIIZINKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN INI
Safety Helmet X Leather Gloves X Goggles X Safety Permit X
Safety Shoes X Work Gloves X Barricade X Apar X
Safety Glasses X Safety Harness X Fire Extinguisher X
Ear Plug/ Muff X Face Shield X Lock Out/ Tag Out X

Nilai
Langkah – langkah Kemungkinan Dampak Resiko
Potensi Bahaya Pengendalian Resiko Pengendali PIC
Dasar Pekerjaan (P) (C) (P x C)
an Resiko

- Tertimpa , terjepit 4 4 16 - Pastikan surat izin 8 SSI

- Mobilisasi dan
material masuk lokasi dan surat
pengangkutan
- Tersandung dan izin kerja aman telah
peralatan &
terkilir disetujui dan masih
material
- Terjatuh berlaku
- kecelakaan lalu lintas
- Material jatuh ndari - Gunakan APD pada saat
kendaraan melakukan mobilisasi
- Kendaraan mogok
- Tilang polisi lalu lintas - Pastikan jumlah pekerja
yang mengangkat
peralatan sesuai dengan
beban yang akan
diangkat

- Kenali lingkungan kerja

dan peralatan-peralatan
yang ada di lokasi kerja
mencukupi baik dari
jumlah dan tenaga nya

- Driver harus memiliki

surat ijin mengemudi
dari kepolisian yang
masih berlaku
 FORMULIR
PT. SUMATERA SYNERGY INDONESIA No. Dokumen :

Tgl. Terbit :

No. Revisi :
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman :
No. Registrasi JHSEA :...............

- Kendaran dalam kondisi

baik (Diinspeksi)

- Pastikan material tidak

melebihi dari kapasitas
kendaraan

- Patuhi peraturan lalu

lintas

- Material dikemas
dengan baik dan
terkunci rapat

- Untuk material yang

berat gunakan tripod
chainblock

- Kegagalan fungsi 2 3 6 - Periksa semua peralatan 2 SSI

- Persiapan peralatan Dan APD sebelum
Peralatan dan Dan APD digunakan
APD - Peralatan tidak
berfungsi dengan baik - Pastikan semua
peralatan dan APD
berfungsi dengan baik.

- Pastikan APD yang

digunakan sudah
lengkap dan sesuai
dengan pekerjaan yang
akan dilakukan

- Laporkan kepada
supervisor apabila ada
kerusakan pada
Peralatan dan APD.
 FORMULIR
PT. SUMATERA SYNERGY INDONESIA No. Dokumen :

Tgl. Terbit :

No. Revisi :
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman :
No. Registrasi JHSEA :...............

- Jangan memaksa
menggunakan peralatan
dan APD yang rusak

- Pastikan pekerja
memahami dan
menerapkan SOP

- Pengelasan - Ledakan 4 5 20 - Pastikan SIKA masih 15 SSI

- Terbakar berlaku
- Iritasi Mata
- Keracunan - Pastikan APD yang
- Hasil Pengelasan tidak digunakan sudah
memenuhi standar lengkap dan sesuai
dengan pekerjaan yang
akan dilakukan

- Perhatikan Safety sign

yang terdapat di area
kerja

- Periksa semua
peralatan kerja sebelum
digunakan

- Lakukan pekerjaan
sesuai dengan prosedur
yang telah disetujui

- Pasang dire blanket

pada area pengelasan

- Gunakan body harness

apabila bekerja
diketinggian

- Pasang safety line /

barricade pada area
 FORMULIR
PT. SUMATERA SYNERGY INDONESIA No. Dokumen :

Tgl. Terbit :

No. Revisi :
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman :
No. Registrasi JHSEA :...............

kerja

- Koordinasi dengan
petugas yang
berwenang di lokasi
mengenai hal yang
berkaitan dengan
pekerjaan

- Persiapkan APAR untuk

standby pada saat
melakukan pekerjaan

- Lakukan gas test setiap

30 menit selama
pekerjaan berlangsung

- Sediakan Peralatan P3K

- gunakan alat bantu

untuk memudahkan
selama pekerjaan
berlangsung

- Pastikan SIKA masih

- Pemotongan 4 5 20 15 SSI
- Ledakan berlaku
Pipa - Terbakar
- Terjepit Material - Pastikan APD yang
- Tertimpa Material digunakan sudah
- Kerusakan Peralatan lengkap dan sesuai
dengan pekerjaan yang
akan dilakukan

- Perhatikan Safety sign

yang terdapat di area
kerja

- Periksa semua
peralatan kerja sebelum
 FORMULIR
PT. SUMATERA SYNERGY INDONESIA No. Dokumen :

Tgl. Terbit :

No. Revisi :
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman :
No. Registrasi JHSEA :...............

digunakan

- Lakukan pekerjaan
sesuai dengan prosedur
yang telah disetujui

- Waspada terhadap
posisi material sebelum
dipotong

- Gunakan body harness

apabila bekerja
diketinggian

- Pasang safety line /

barricade pada area
kerja

- Koordinasi dengan
petugas yang
berwenang di lokasi
mengenai hal yang
berkaitan dengan
pekerjaan

- Persiapkan APAR untuk

standby pada saat
melakukan pekerjaan

- Lakukan gas test setiap

30 menit selama
pekerjaan berlangsung

- Sediakan Peralatan P3K

- gunakan alat bantu

untuk memudahkan
selama pekerjaan
berlangsung
 FORMULIR
PT. SUMATERA SYNERGY INDONESIA No. Dokumen :

Tgl. Terbit :

No. Revisi :
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman :
No. Registrasi JHSEA :...............

- House Keeping - Terkena benda tajam 3 2 6 - Gunakan sarung tangan 3 SSI

sisa material dan sepatu safety saat
- Terjatuh melakukan house
- Terpeleset keeping

- Pastikan kondisi area

kerja bersih dan rapi
setelah dilakukan house
keeping

Keterangan :

Kemungkinan (P) Dampak (C) Risiko (P x C) Dibuat Disetujui Diketahui

1. Sangat Kecil 1. Cedera Ringan 1 – 4 Rendah PT. Sumatera Synergy HSE PT. Pertamina Pengawas PT.
Indonesia EP Pertamina EP
2. Kecil 2. Cedera Sedang 5 – 12 Sedang
3. Sedang 3. Cedera Berat 12 – 25 Tinggi
4. Besar 4. Kematian tunggal
5. Sangat Besar 5. Kematian lebih dari 1 orang