Risk Assessment Date : 29 / 2 / 2012

Cover Sheet Reference Nb : HIRA SE&C-13/CA-11033

Revision : 0

Work / Job : Pemasangan Scaffolding / Perancah

Installation / Plant : ZONE I, PT.Badak System :- No.of Sheet : 1

Risk Assessment Summary :

- Sebelum melakukan pekerjaan :
1. Ijin pemasangan dan pembongkaran scaffolding disetujui oleh bagian yang terkait
2. Tool box meeting dilakukan sebelum aktifitas pekerjaan dimulai setiap hari
3. HIRA disosialisasikan dengan semua pekerja
4. Siapkan APD : Sarung tangan,Kaca mata,Helmet,sepatu Safety
5. Standby Safety Man Dan Paramedic Di Lokasi
6. standby mobil evakuasi di lokasi kerja
7. Safety sign terpasang di lokasi kerja
8. Ikuti standart operation prosedure SHE-Q MS 09-12 : Bekerja di Ketinggian
9. Sebelum surat ijin kerja diterbitkan terlebih dahulu HIRA harus mendapat pengesahan dan disetujui oleh
manager yang terkait.

Assessment Team Name Position Signature

Assessment Team Leader :

Team Member 1

Team Member 2

Team Member 3

Team Member 4

Team Member 5

Team Member 6

Team Member 7

Team Member 8

Distribution :
- Senior Manager,Maintenance Department ; Senior Manager,Services Department ; Senior Manager,Technical
- Manager,Facility Services ; Manager, CP&CI ; Manager,F&PE ; Manager MPTA ; Manager, Fire & Safety

688729224.xlsx
 Risk Assessment
Worksheet
Work / Job : Pemasangan Scaffolding / Perancah Assessment Date : 16 / 2 / 2012
Location / Installation / Plant : Gedung GOR PT.Badak - Bontang Reference Number : HIRA SE&C-13/CA-11033
Area Custodian : Services Dept. / Facilities Services Revision : 0
P = Probability/Frecquency; C = Consequence (Personnel,Environment,Material,Production,Company Image and Reputation and Media); R = Risk

Item Activity / Event / Facility
1 Mobilisasi material
pipa scaffolding, papan
scaffold dan klamp
Associated Hazard(s) Consequence(s)
- Mengangkut material masuk - Material jatuh dari
ke lokasi kerja dengan kendaraan.
kendaraan bak terbuka.
- Menabrak pengguna jalan
lain.
- Ditabrak pengguna jalan
lain.
H/C Category Existing Control Measure Action By P C R Additional Control Action by Target Date PR CR RR
Measures/Precaution
- Personnel - Susun material dengan rapi - Pengemudi 1 1 1
- Material kemudian ikat dengan kuat.
- Material yang di angkut harus
sesuai dengan kap.kendaraan
yang mengangkutnya, baik
dari segi berat dan volume.
- Kendaraan pengangkut harus
memiliki surat ijin masuk
lingkungan PTB dan lulus
inspeksi dari safety section.
- Tidak dibenarkan kendaraan
bak terbuka membawa
pekerja / orang.
- Personnel - Batas kecepatan yang diijinkan - Pengemudi 1 1 1
di zone 1 & 2, max.30 Km/jam
- Pengemudi harus memiliki
SIMPOL yang masih berlaku
- Mentaati rambu-rambu lalu
lintas yang berlaku.

- Menabrak fasilitas - Personnel - Batas kecepatan yang diijinkan - Pengemudi 2 1 2

eksisting. - Asset di zone 3, max.40 Km/jam
- Batas kecepatan yang diijinkan
di zone 1 & 2, max.30 Km/jam
- Pengemudi harus memiliki
SIMPOL dan SIMPER yang masih
berlaku.
- Mentaati rambu-rambu lalu
lintas yang berlaku.
- Kendaraan telah lulus inspeksi PTB
- Setiap kendaraan yang masuk
di lingkungan kerja harus di
lengkapi dengan asuransi.
- Saat menurunkan material - Terjepit - Personnel - Gunakan sarung tangan kerja - Supervisor 1 1 1
dari mobil bak terbuka ke - Mengangkat material disesuaikan PT. PSP
lokasi kerja dengan kemampuan pekerja atau
max 20 kg/orang
- Terpeleset - Personnel - Kondisi jalan untuk akses pekerja - Supervisor 1 1 1
dalam kondisi baik. PT. PSP
- Terkilir - Personnel - Sosialisasi prosedur pengangkatan - Supervisor
manual dengan benar. PT. PSP
2 Mobilisasi tenaga kerja - Saat menuju lokasi kerja - Menabrak pengguna jalan - Personnel - Patuhi batas kecepatan Max - Pengemudi 2 1 2
dengan roda 4 lain 40 km/jam (Zone-3)
- Patuhi rambu lalu lintas
- Saat mengemudi dilarang mengope
rasikan HP atau sejenisnya
- Patuhi batas max muatan untuk
penumpang
- Menabrak fasilitas - Personnel - Batas kecepatan yang diijinkan - Pengemudi 2 1 2
eksisting. - Asset di zone 3, max.40 Km/jam
- Batas kecepatan yang diijinkan
di zone 1 & 2, max.30 Km/jam
- Pengemudi harus memiliki

688729224.xlsx Page 2 of 5
 Risk Assessment
Worksheet
Work / Job : Pemasangan Scaffolding / Perancah Assessment Date : 16 / 2 / 2012
Location / Installation / Plant : Gedung GOR PT.Badak - Bontang Reference Number : HIRA SE&C-13/CA-11033
Area Custodian : Services Dept. / Facilities Services Revision : 0
P = Probability/Frecquency; C = Consequence (Personnel,Environment,Material,Production,Company Image and Reputation and Media); R = Risk

Item Activity / Event / Facility Associated Hazard(s) Consequence(s) H/C Category Existing Control Measure Action By P C R Additional Control Action by Target Date PR CR RR
Measures/Precaution
SIMPOL dan SIMPER yang masih
berlaku.
- Mentaati rambu-rambu lalu
lintas yang berlaku.
- Setiap kendaraan yang masuk
di lingkungan kerja harus di
lengkapi dengan asuransi.
- Saat menuju lokasi kerja - Terjatuh - Personnel - Patuhi batas kecepatan Max - Pengemudi 2 1 2
dengan roda 2 40 km/ jam
- Perhatikan kondisi jalan yang
dilewati
- Menabrak pengguna jalan - Perhatikan rambu lalu lintas - Pengemudi 2 1 2
lain/Pejalan kaki - Berjalan pada jalur jalan yang
benar
- Jangan mengoperasikan HP atau
sejenisnya saat mengemudi
- Patuhi peraturan lalu lintas
- Menabrak fasilitas - Personnel - Batas kecepatan yang diijinkan - Pengemudi 1 1 1
eksisting. - Asset di zone 3, max.40 Km/jam
- Batas kecepatan yang diijinkan
di zone 1 & 2, max.30 Km/jam
- Pengemudi harus memiliki
SIMPOL yang masih berlaku.
- Jangan mengoperasikan HP atau
sejenisnya saat mengemudi
- Mentaati rambu-rambu lalu
lintas yang berlaku.
3 Memasang sol plates - Memasang plate landasan - Terjepit - Personnel - Pakai sarung tangan kerja. - foreman 1 1 1
untuk tiang/kaki perancah - Terpeleset - Periksa dan siapkan akses jalan
pekerja.
- Permukaan tanah lunak - Personnel - Letakan sol plate pada permukaan - Inspector 1 1 1
tanah/lantai yang datar. scaff.PSP
- Permukaan tanah sebagai landasan
sol plates dipadatkan.
- Pastikan posisi dan dudukan sol
plate berada pada posisi yang
benar di atas tanah yang padat.
- Jika diperlukan setiap titik dudukan
sol plates di cor beton.
- Lakukan density test permukaan
tanah disekitar lokasi yang telah
dipadatkan.
- Pasang safety line dan safety sign - Safetyman
dilokasi pekerjaan.
4 Pemasangan scaffolding - Mengangkat pipa scaffolding - Terjepit - Personnel - Pakai sarung tangan kerja. - Inspector 1 1 1
di bawah 2 meter secara manual kelokasi - Tertimpa - Pakai safety shoes scaff.PSP
pemasangan tiang scaffold. - Terkilir - Lakukan prosedur pengangkatan
manual dengan benar
- Saat pemasangan bracing - Terjepit - Personel - Pakai sarung tangan kerja. - Inspector 1 1 1
- Tertimpa - Pakai safety helmet scaff.PSP
- Terkilir - Prosedur pengangkatan manual yang

688729224.xlsx Page 3 of 5
 Risk Assessment
Worksheet
Work / Job : Pemasangan Scaffolding / Perancah Assessment Date : 16 / 2 / 2012
Location / Installation / Plant : Gedung GOR PT.Badak - Bontang Reference Number : HIRA SE&C-13/CA-11033
Area Custodian : Services Dept. / Facilities Services Revision : 0
P = Probability/Frecquency; C = Consequence (Personnel,Environment,Material,Production,Company Image and Reputation and Media); R = Risk

Item Activity / Event / Facility Associated Hazard(s) Consequence(s) H/C Category Existing Control Measure Action By P C R Additional Control Action by Target Date PR CR RR
Measures/Precaution
benar.

688729224.xlsx Page 4 of 5
 Risk Assessment
Worksheet
Work / Job : Pemasangan Scaffolding / Perancah Assessment Date : 16 / 2 / 2012
Location / Installation / Plant : Gedung GOR PT.Badak - Bontang Reference Number : HIRA SE&C-13/CA-11033
Area Custodian : Services Dept. / Facilities Services Revision : 0
P = Probability/Frecquency; C = Consequence (Personnel,Environment,Material,Production,Company Image and Reputation and Media); R = Risk

Item Activity / Event / Facility Associated Hazard(s) Consequence(s) H/C Category Existing Control Measure Action By P C R Additional Control Action by Target Date PR CR RR
Measures/Precaution
5 Pemasangan scaffolding - Mengangkat pipa scaffolding - Terjepit - Personnel - Pakai sarung tangan kerja. - Inspector 1 1 1
di atas 2 meter secara manual kelokasi - Tertimpa - Pakai safety shoes scaff.PSP
pemasangan tiang scaffold. - Terkilir - Lakukan prosedur pengangkatan
manual dengan benar
- Pemasangan standard, ledger, - Terjepit - Personnel - Pakai sarung tangan kerja. - Inspector 1 1 1
transom, bracing, platform & - Tertimpa - Material - Pakai safety shoes dan helmet scaff.PSP
handrail. - Terkilir - Lakukan prosedur pengangkatan
manual dengan benar
- Jatuh dari ketinggian - Memakai full body harness.
- Material scaffold lulus inspeksi
- Scaffolder bersertifikat dan berpe-
ngalaman.
- Pemeriksaan kesehatan pekerja yang - Paramedic
akan bekerja diketinggian. PSP
- Pada saat cuaca buruk untuk sementara - Supervisor
pekerjaan di hentikan. PSP
- Peralatan kerja sesuai dengan fungsi - Inspector
dan peruntukannya. scaff.PSP
- Pasang safety line dan safety sign - Safetyman
dilokasi pekerjaan.

Suggestion :

Endorsed by :
Name Position Date Signature

____ / ____ / _____

688729224.xlsx Page 5 of 5