F/CRD/13-04/02

FORM PERMINTAAN
CONNOTE PREPRINTED
(KHUSUS PENGGUNAAN DI CORPORATE)

NAMA CORP : PT. Daya Dimensi Indonesia

NAMA PEMOHON: Rohely Syafitri
CUST ID : 10784303

A. DATA PERMINTAAN CONNOTE

TGL PERMINTAAN : 13 Februari 2024
JML PERMINTAAN : 10
*NO. CONNOTE: S/D
(* di isi oleh team cetak connote)

ALAMAT PENGIRIMAN AWB :

PT Daya Dimensi Indonesia
Kantor Taman E3.3, Unit B3-3A, Kawasan Mega Kuningan, Keluarahan
Setia Budi, Kecamatan Setia Budi
Jakarta Selatan 12950 (Menara Anugrah)
No tlp : 021-5764455

( Untuk pengantaran mohon untuk di kirim lewat Basement)

Demikian laporan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya keterangan yang tidak benar dari isian form ini, maka kami siap menanggung resikonya
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta, 13 Februari 2024

Yang mengisi form, Yang mencetak awb,

( Rohely Syafitri )