8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol

Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit
Pengolahan Ikan (UPI)
Nama dan foto yang terkait dengan Akun Google Anda akan direkam saat Anda mengupload
file dan mengirim formulir ini

Bukan rafque25@gmail.com? Ganti akun

* Wajib

Checklist Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi

di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

Setiap pertanyaan wajib diisi, apabila jawaban "Ada" bukti dukung wajib diupload. Apabila jawaban "Tidak"
alasan wajib untuk diisi.

1. Apakah ada penunjukan secara resmi penanggung jawab protokol Covid-19 di UPI? *

Ada

Tidak

Jika tidak ada penunjukan secara resmi penanggung jawab protokol Covid-19 di UPI mohon
diberikan penjelasan?

Jawaban Anda

Jika ada penunjukan secara resmi penanggung jawab protokol Covid 19 di UPI mohon
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 1/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)
Jika ada penunjukan secara resmi penanggung jawab protokol Covid-19 di UPI, mohon
lampirkan bukti

Tambahkan file

2. Apakah UPI memiliki dokumen panduan pengendalian penyebaran Covid -19 di UPI?
(termasuk prosedur bagi pekerja mulai dari keluar tempat tinggal sampai dengan kembali ke
tempat tinggal) *

Ada

Tidak

Jika UPI tidak memiliki dokumen panduan pengendalian penyebaran Covid -19, berikan
alasannya!

panduan dalam proses pembuatan

Jika UPI memiliki dokumen panduan pengendalian penyebaran Covid -19, mohon lampirkan
buktinya

Tambahkan file

3. Apakah telah dilakukan pemeriksaan (screening) awal kepada seluruh pekerja melalui
pengecekan suhu tubuh dan orang dengan gejala pernafasan seperti batuk/flu/sesak nafas
pada waktu memasuki area UPI? *

Ada

Tidak

Jika tidak, berikan alasannya

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 2/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

4. Apakah jika ditemukan pekerja yang tidak sehat dengan indikasi suhu tubuh di atas 38
derajat C disertai gangguang pernapasan, maka pekerja dilarang melakukan kegiatan di UPI
dan direkomendasikan untuk memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan? *

Ada

Tidak

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

5. Apakah UPI melakukan pemeriksaan rapid test/swab test kepada seluruh karyawan secara
berkala (internal/eksternal)? *

Ada

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 3/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

6. Apakah UPI memiliki panduan (SOP) bagi pekerja mulai dari keluar tempat tinggal
sampai dengan kembali ke tempat tinggal? *

Ada

Tidak

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

7. Apakah UPI menyiapkan pakaian kerja yang bersih untuk karyawan (masker, penutup
kepala danpakaian kerja)? *

Ada

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 4/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

8. Apakah dilakukan pembatasan dan atau pengaturan jumlah pekerja/karyawan untuk

meminimalisir terjadinya kerumunan? Apakah sudah ada dokumentasi *

Ada

Tidak

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

9. Apakah UPI menyediakan waktu berjemur selama 15 menit dan memberikan supplement
dan/atau makanan bergizi untuk menambah daya tahan tubuh seluruh pekerja/karyawan? *

Ada

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 5/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

10. Apakah UPI memiliki sirkulasi udara yang baik? *

Ada

Tidak

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

11. Apakah pembersihan di dalam dan lingkungan UPI dengan desinfektan telah dilakukan
secara rutin dan memadai? *

Ada

Tidak

Jika tidak, berikan alasannya

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 6/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

12. Apakah UPI menyediakan fasilitas cuci tangan (air mengalir dan sabun atau berbasis
alkohol), masker, sarung tangan dan pakaian kerja yang bersih? *

Ada

Tidak

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

13. Apakah UPI melakukan desinfeksi terhadap bahan pengemas dan sarana transportasi yang
digunakan untuk mengangkut bahan baku atau hasil perikanan yang diperdagangkan? *

Ada

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 7/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

14. Apakah UPI mensosialisasikan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan informasi
mengenai Covid-19 melalui banner/spanduk atau media lainnya di tempat- tempat strategis
dalam lingkungan UPI? *

Ada

Tidak

Jika tidak, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jika ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

15. a) Apakah UPI melakukan pencatatan dan menyimpan/mengarsip dengan baik dokumen
dan rekaman terkait dengan pelaksanaan pengendalian penyebaran Covid-19? - Jumlah
pekerja yang masuk setiap hari *

Ada

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 8/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

15. b) Apakah UPI melakukan pencatatan dan menyimpan/mengarsip dengan baik dokumen
dan rekaman terkait dengan pelaksanaan pengendalian penyebaran Covid-19? - Catatan suhu
masing-masing pekerja *

Ada

Tidak

15. c) Apakah UPI melakukan pencatatan dan menyimpan/mengarsip dengan baik dokumen
dan rekaman terkait dengan pelaksanaan pengendalian penyebaran Covid-19?- Tindak lanjut
terhadap pekerja yang terindikasi suspect Covid-19 *

Ada

Tidak

15. d) Apakah UPI melakukan pencatatan dan menyimpan/mengarsip dengan baik dokumen
dan rekaman terkait dengan pelaksanaan pengendalian penyebaran Covid-19? - Sanksi
terhadap pelanggaran pencegahan penyebaran Covid-19 *

Ada

Tidak

Jika point 15 (a,b,c,d) tidak ada, berikan alasannya

Jawaban Anda

Jik i ( b d) d l ik b ki
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 9/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)
Jika point 15 (a,b,c,d) ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

16. a)Apakah UPI memastikan seluruh pekerja mematuhi protokol Kesehatan selama
pandemi Covid-19? -Memakai masker sejak keluar dari rumah *

Ada

Tidak

16. b) Apakah UPI memastikan seluruh pekerja mematuhi protokol Kesehatan selama
pandemi Covid-19? - Jika ada pekerja yang sakit, untuk memeriksakan diri ke fasilitas
layanan Kesehatan *

Ada

Tidak

16. c) Apakah UPI memastikan seluruh pekerja mematuhi protokol Kesehatan selama
pandemi Covid-19? - Pekerja yang kembali dari negara/wilayah zona merah untuk melakukan
isolasi mandri selam 14 (empat belas) hari *

Ada

Tidak

16. d) Apakah UPI memastikan seluruh pekerja mematuhi protokol Kesehatan selama
pandemi Covid-19? -Memakai masker, sarung tangan dan pakaian kerja yang disediakan UPI
selama kegiatan produksi *

Ada

Tidak
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 10/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)

16. e) Apakah UPI memastikan seluruh pekerja mematuhi protokol Kesehatan selama
pandemi Covid-19? YMelakukan physical/social distancing dengan menjaga jarak minimal 1
meter dengan pekerja lainnya atau menggunakan tabir pemisah dan dilarang berkerumun
selama jam istirahat *

Ada

Tidak

16. f) Apakah UPI memastikan seluruh pekerja mematuhi protokol Kesehatan selama
pandemi Covid-19? - Harus melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) *

Ada

Tidak

16. g) Apakah UPI memastikan seluruh pekerja mematuhi protokol Kesehatan selama
pandemi Covid-19? -Dilarang berkerumun, berjabat tangan dan berbicara dengan sesama
pekerja atau orang lainnya selama berada dilingkungan UPI *

Ada

Tidak

Jika point 16 jawaban tidak, mohon diberikan alasan

Jawaban Anda

Jik i 6j b d l ik b ki
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 11/12
8/4/2021 Verifikasi Pemantauan Pengendalian Protokol Covid-19 dalam Kegiatan Produksi di Unit Pengolahan Ikan (UPI)
Jika point 16 jawaban ada, lampirkan buktinya

Tambahkan file

Salinan jawaban Anda akan dikirimkan melalui email ke alamat yang Anda berikan.

Kembali Kirim

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

reCAPTCHA
PrivasiPersyaratan

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. Laporkan Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan - Kebijakan
Privasi

Formulir

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdhEQps4RXd4yhiYoiimaVAI-Ym6ZNG9LgKim4UXvzBz-bJmA/formResponse 12/12