KUESIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) DALAM MASA

PANDEMI COVID-19

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Pilihlah dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan
keadaan sebenarnya !
A. Pengetahuan
1. Apa saja gejala covid-19 ?
a. Batuk Kering c. Mudah Lelah
b. Demam Tinggi d. Semua Benar
2. Bagaimana orang bisa tertular covid-19?
a. melalui udara c. melalui batuk dan bersin
b. melalui mulut atau hidung d. tidak tahu
3. Apakah Covid-19 dapat ditularkan oleh orang yang tidak memiliki gejala ?
a. dapat c. tidak tahu
b. tidak dapat
4. Apakah penyebab Virus Covid-19 dapat ditularkan melalui udara ?
a. dapat c. tidak tahu
b. tidak dapat
5. Apa yang harus saya lakukan jika saya memiliki gejala Covid-19 ?
a. melakukan isolasi mandiri c. biarkan saja
b. minum obat d. tidak tahu
6. Apa yang saya lakukan jika berkontak dengan orang yang terinfeksi Covid-19?
a. memeriksakan ke dokter c. melakukan test covid-19
b. melakukan isolasi mandiri d. semua benar
 7. Apa yang harus saya lakukan agar terhindar dari virus covid-19 ?
a. selalu menjaga kebersihan c. melakukan isolasi mandiri
b. pergi ketempat ramai d. tidak tahu

B. Komitmen K3
1. Apakah Perusahan membentuk Satgas Covid di area Perusahaan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah perusahaan menyediakan fasilitas kesehatan di area Perusahaan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Perusahaan menyediakan Tenaga Kesehatan di Area Perusahaan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Perusahaan menyediakan Panduan Masuk dan Pulang Kerja ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah perusahaan memberikan dan menyediakan perawatan terhadap karyawan
yang terkonfirmasi Covid-19 ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah perusahaan melakukan karantina terhadap karyawan yang terkonfirmasi
covid-19 ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah perusahaan melakukan karantina terhadap karyawan yang melakukan kontak
langsung dengan orang yang terinfeksi covid-19 ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah perusahaan menyediakan suplemen atau vitamin tambahan untuk karyawan?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah perusahaan memberikan sosialisasi tentang perlindungan diri dari virus
Covid-19?
a. Sudah b. Belum
10. Apakah perusahaan memiliki sanksi terhadap karyawan yang tidak mengikuti
protokol kesehatan selama pandemi di perusahaan ?
a. Punya b. Tidak Punya
C. Kepatuhan Terhadap Peraturan
1. Apakah perusahaan menyediakan fasilitas kesehatan di area Perusahaan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah fasilitas kesehatan yang disediakan perusahan memadai ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Perusahaan menyediakan Tenaga Kesehatan di Area Perusahaan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah perusahaan menyediakan fasilitas vaksinasi kepada seluruh karyawan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Perusahaan sudah melakukan vaksinasi kepada seluruh karyawan ?
a. Sudah b. Belum
6. Kalau sudah, vaksin dosis ke berapa yang sudah dilakukan perusahaan?
a. Pertama b. Kedua
7. Apa yang dilakukan oleh perusahaan mengenai beberapa karyawan yang terinfeksi
Covid-19?
a. melakukan isolasi mandiri
b. memulangkan karyawan
c. perusahaan memberikan perawatan difasilitas yg disediakan
d. tidak tahu
8. Apakah perusahaan melakukan sosialisasi tentang penularan covid-19?
a. Sudah b. Belum
9. Apakah perusahaan memiliki peraturan atau protokol khusus terhadap karyawan
yang dijalankan selama Pandemi Covid-19?
a. memiliki b. Tidak memiliki
D. Lingkungan
1. Apakah perusahaan menyediakan fasilitas untuk cuci tangan yang memadai di area
akses keluar masuk area kerja di perusahaan ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah wastafel untuk cuci tangan berada ditempat yang mudah dijangkau oleh
seluruh karyawan perusahaan?
a. Ya b.Tidak
 3. Apakah perusahaan menyediakan cairan pembersih (hand sanitizer) dalam jumlah
yang memadai di area kerja perusahaan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Hand Sanitizer diletakkan di area yang mudah dijangkau oleh karyawan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah perusahaan menyediakan sirkulasi udara yang baik di area kerja atau fasilitas
lain di area perusahaan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah perusahaan melakukan pembersihan secara rutin dengan menggunakan
cairan disinfektan disetiap area kerja perusahaan?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, dalam rentan waktu berapa lama perusahaan melakukan pembersihan
secara rutin?
a. 1x seminggu
b. 2x seminggu
c. 1x sebulan
d. ........... (jika pembersihan dilakukan diatas 1x sebulan)
E. Penerapan
1. Apakah Perusahaan menyediakan Panduan Masuk dan Pulang Kerja ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Perusahaan menyediakan Panduan untuk Pergantian Shift, istirahat, makan,
ibadah dan aktifitas lain yang dapat menimbulkan keramaian di area perusahaan ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan suhu tubuh kepada seluruh karyawan
sebelum memasuki area Perusahaan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap karyawan yang
memiliki masalah kesehatan pernafasan?
a. Ya b. Tidak
5. Apa yang dilakukan perusahaan apabila menemukan karyawan yang memiliki
masalah kesehatan pernafasan?
 a. Melakukan Pemeriksaan Kesehatan
b. Melakukan Karantina
c. Memulangkan karyawan dengan alasan kesehatan
6. Apakah ada karyawan yang memiliki riwayat perjalanan luar negeri dalam waktu 1
bulan kebelakang ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah perusahaan memberlakukan kewajiban mencuci tangan sebelum masuk
kedalam area pekerjaan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah perusahaan mewajibkan pekerja untuk memakai pakaian khusus atau APD
(alat pelindung diri) selama beraktivitas di area pekerjaan?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah perusahaan mewajibkan menggunakan alat pelindung wajah atau Face
Shield ketika beraktivitas dalam perusahaan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah perusahaan melakukan pembatasan jumlah karyawan pada saat memasuki
area kerja?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah perusahaan melakukan pembatasan jumlah orang atau karyawan saat
memasuki fasilitas ibadah atau fasilitas lain diperusahan, termasuk kantin atau
tempat istirahat di area perusahaan?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah perusahaan memasang poster covid-19 di area yang mudah dilihat oleh
karyawan?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah perusahaan melakukan tes covid-19 (Swab / Rapid Antigen) kepada
karyawan yang terindikasi covid-19 ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah Perusahaan melakukan tes covid-19 (Swab Test/ Rapid Antigen Test) kepada
semua karyawan yang pernah berkontak langsung dengan karyawan terkonfirmasi
covid-19 ?
 a. Ya b. Tidak
15. Apakah perusahaan melakukan karantina terhadap karyawan yang terindikasi Covid-
19?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah perusahaan membuat protokol pemeriksaan kesehatan terhadap karyawan
yang memiliki gejala-gejala covid-19?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah perusahaan memberikan kewajiban kepada karyawan untuk mengikuti
vaksinasi Covid-19?
a. Perusahaan mewajibkan b. Perusahaan tidak mewajibkan
18. Apakah Perusahaan sudah melakukan vaksinasi kepada karyawan?
a. Ya b. Tidak
kalau sudah, bagaimana proses vaksinasi dilakukan?
a. serentak untuk seluruh unit
b. dilakukan secara berjadwal untuk setiap unit
19. Apakah perusahaan memiliki karyawan yang tidak memungkinkan untuk dilakukan
vaksinasi, seperti ibu hamil, atau orang dengan penyakit yang secara medis tidak
dapat mengikuti vaksinasi ?
a. Ada b. Tidak ada
Jika ada, apa yang dilakukan perusahaan terhadap kasus tersebut ?
a. melakukan isolasi mandiri
b. merumahkan karyawan
c. memberikan suplemen vitamin tambahan
d. tidak tahu
20. Apakah Perusahaan menerapkan Protokol 6M diarea perusahaan?
a. Ya b. Tidak