No.

Dokumen : F/BOM-005/06/22
Halaman : 01
PT Merapi Utama Pharma Tanggal berlaku : 19 Juli 2022
Revisi : 01
FORM PERUBAHAN DATA PELANGGAN
isi hanya data yang perlu di update, dengan huruf kapital
Cabang
Nama Pelanggan
Tipe Pelanggan
Segmentasi (Pemerintah / Swasta)
Group Pelanggan
Alamat Pelanggan
Kota / Kab.
Kode Pos
No.Telp
Nama Organisasi
Party ID
Customer Private (Y / N)
Rayon
Kode Penjaja
Kode Kolektor
DK / LK / LP
No Ijin Pelanggan
Masa Berlaku Ijin Pelanggan
Nama Apoteker (atau Tenaga Ahli, untuk PBAK)
No.SIPA
Masa Berlaku SIPA
No. CDOB (khusus PBF)
Masa Berlaku CDOB
No.NPWP
Nama NPWP
Alamat NPWP
Kode Pajak

Data ini berlaku sejak form ini dan lampirannya di terima lengkap oleh PT Merapi Utama Pharma .
Kebenaran pengisian form ini di luar tanggungjawab PT Merapi Utama Pharma.

Pelanggan : PT Merapi Utama Pharma

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
(* lengkapi stempel)

Pada saat dokumen ini di cetak maka menjadi Uncontrolled Document