SELF RATING QUESTIONNAIRE-20

Nama : Alamat :
Usia : Nama Kader :

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut
berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda
silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya apabila Anda menganggap pertanyaan itu
tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T (Tidak). Jika
Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia

Y T
1. Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
3. Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
4. Apakah Anda mudah merasa takut?
5. Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
6. Apakah tangan Anda gemetar?
7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9. Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10. Apakah Anda lebih sering menangis?
11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12. Apakah Anda merasa kesulitan untuk mengambil keputusan?
13. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16. Apakah Anda merasa tidak berharga?
17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
19. Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
20. Apakah Anda mudah lelah?

Jawaban “ya” memiliki skor 1 dan “tidak” memiliki skor 0

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) nilai pisah ditetapkan 5/6. Artinya,
jika subjek menjawab “ya” pada 6 atau lebih pertanyaan (dari total 20 pertanyaan),
maka subjek tersebut dianggap mengalami gangguan mental emosional atau distres
yang berpotensi pada terjadinya gangguan jiwa
Nama : A
SOAL PRE-TEST KESEHATAN JIWA D. Banyak bicara
E. Kebutuhan tidur berkurang
1. Keadaan sehat jiwa merupakan : 6. Yang termasuk dalam gangguan bipolar episode
A. Keadaan dimana seseorang merasa depresi adalah...
bahagia A. Murung/sedih sepanjang waktu
B. Keadaan seseorang tanpa gangguan B. Banyak bicara
jiwa C. Rasa gembira berlebihan
C. Keadaan seseorang yang berinteraksi D. Perhatian mudah teralihkan
baik dengan orang lain E. Tidak mudah lelah
D. Keadaan perilaku seseorang yang 7. 4 jenis gangguan jiwa terbanyak di masyarakat,
membahayakan orang lain kecuali :
E. Keadaan fisik, mental, spiritual, dan A. Gangguan cemas
sosial yang baik B. Gangguan sosial
2. Yang dimaksud dengan ODMK adalah... C. Gangguan bipolar
A. Orang yang memiliki gangguan tidur D. Gangguan depresi
B. Orang dengan masalah kesehatan E. Gangguan psikotik/skizofrenia
C. Orang yang mengalami gangguan 8. Sehat jiwa ditandai dengan :
pikiran, perilaku dan perasaan A. Mudah menyerah
D. Orang yang memiliki resiko mengalami B. Banyak bicara
gangguan jiwa C. Perasaan sehat dan bahagia
E. Orang yang pasti akan mengalami D. Mudah tersinggung
gangguan jiwa E. Sakit kepala
3. Yang dimaksud dengan ODGJ adalah... 9. Berikut ini merupakan cara-cara dalam
A. Orang yang memiliki gangguan tidur mengatasi stres dan mempertahankan
B. Orang dengan masalah kesehatan kesehatan jiwa, kecuali :
C. Orang yang mengalami gangguan A. Relaksasi
pikiran, perilaku dan perasaan B. Bercerita keluh kesah dengan orang
D. Orang yang memiliki resiko mengalami yang dipercaya
gangguan jiwa C. Berpikir positif
E. Orang yang pasti akan mengalami D. Makan semua makanan favorit
gangguan jiwa E. Meningkatkan ibadah
4. Sedih berkepanjangan lebih dari 2 minggu, 10. Faktor resiko gangguan jiwa yang termasuk
kehilangan minat terhadap aktivitas yang dalam faktor psikologik adalah?
biasanya menyenangkan, dan mudah lelah. A. Penyakit fisik
Gejala tersebut termasuk dalam gejala utama B. Stres yang berlangsung lama
dari gangguan? C. Masalah kehidupan
A. Bipolar D. Keturunan
B. Depresi E. Tipe kepribadian
C. Cemas
D. Sosial
E. Manik
5. Apa yang tidak termasuk dalam gangguan
bipolar episode manik?
A. Merasa tidak berguna
B. Rasa gembira berlebihan
C. Sangat bersemangat
Nama : B
SOAL POST-TEST KESEHATAN JIWA D. Banyak bicara
E. Kebutuhan tidur berkurang
11. Keadaan sehat jiwa merupakan : 16. Yang termasuk dalam gangguan bipolar episode
A. Keadaan dimana seseorang merasa depresi adalah...
bahagia A. Murung/sedih sepanjang waktu
B. Keadaan seseorang tanpa gangguan B. Banyak bicara
jiwa C. Rasa gembira berlebihan
C. Keadaan seseorang yang tidak bisa D. Perhatian mudah teralihkan
berinteraksi dengan orang lain E. Tidak mudah lelah
D. Keadaan perilaku seseorang yang 17. 4 jenis gangguan jiwa terbanyak di masyarakat,
menbahayakan orang lain kecuali :
E. Keadaan emosional dan psikologis yang A. Gangguan cemas
baik B. Gangguan sosial
12. Yang dimaksud dengan ODMK adalah... C. Gangguan bipolar
A. Orang yang memiliki gangguan tidur D. Gangguan depresi
B. Orang dengan masalah kesehatan E. Gangguan psikotik/skizofrenia
C. Orang yang mengalami gangguan 18. Sehat jiwa ditandai dengan :
pikiran, perilaku dan perasaan A. Mudah menyerah
D. Orang yang memiliki resiko mengalami B. Banyak bicara
gangguan jiwa C. Perasaan sehat dan bahagia
E. Orang yang pasti akan mengalami D. Mudah tersinggung
gangguan jiwa E. Sakit kepala
13. Yang dimaksud dengan ODGJ adalah... 19. Berikut ini merupakan cara-cara dalam
A. Orang yang memiliki gangguan tidur mengatasi stres dan mempertahankan
B. Orang dengan masalah kesehatan kesehatan jiwa, kecuali :
C. Orang yang mengalami gangguan A. Relaksasi
pikiran, perilaku dan perasaan B. Bercerita keluh kesah dengan orang
D. Orang yang memiliki resiko mengalami yang dipercaya
gangguan jiwa C. Berpikir positif
E. Orang yang pasti akan mengalami D. Makan semua makanan favorit
gangguan jiwa E. Meningkatkan ibadah
14. Sedih berkepanjangan lebih dari 2 minggu, 20. Faktor resiko gangguan jiwa yang termasuk
kehilangan minat terhadap aktivitas yang dalam faktor psikologik adalah?
biasanya menyenangkan, dan mudah lelah. A. Penyakit fisik
Gejala tersebut termasuk dalam gejala utama B. Stres yang berlangsung lama
dari gangguan? C. Masalah kehidupan
A. Bipolar D. Keturunan
B. Depresi E. Tipe kepribadian
C. Cemas
D. Sosial
E. Manik
15. Apa yang tidak termasuk dalam gangguan
bipolar episode manik?
A. Merasa tidak berguna
B. Rasa gembira berlebihan
C. Sangat bersemangat