KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PENYULUHAN PERAWATAN PASIEN JIWA TERHADAP TINGKAT

PENGETAHUAN KELUARGA DALAM MERAWAT PASIEN GANGGUAN
JIWA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATUPANGA
KABUPATEN POLEWALI MANDAR
TAHUN 2015

Hari/Tanggal : …………., …………….. 2015

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang adal dalam kuesioner ini.
2. Mohon untuk menjawab seluruh pertanyaan yang tersedia.

No. Responden : (diisi oleh

peneliti)

I. Identitas Responden
Nama (inisial) : ………………………
Umur : ……… tahun
Agama : ………………………
Suku : ………………………
Berilah tanda CHECK LIST (√) atau tanda SILANG (X) pada jawaban yang tersedia sesuai
dengan pendapat dan keadaan yang sebenarnya
A. Jenis kelamin Responden : E. Jenis Kelamin Klien :
Laki-laki Laki-laki
Perempuan Perempuan
B. Status : F. Pekerjaan Responden :
Menikah Tani
Belum Menikah Irt (Ibu Rumah Tangga)
Duda/Janda Pegawai Swasta
C. Tingkat Pendidikan Responden : Pegawai Negeri Sipil
TS (Tidak Sekolah) Wiraswasta
SD/Sederajat Lainnya (…………………)
SMP/Sederajat
SMU/Sederajat
Diploma
Penguruan Tinggi/Sarjana

D. Umur Klien : …………… tahun

II. PENGETAHUAN
Petunjuk : Berilah tanda SILANG (X) pada setiap jawaban yang anda anggap paling benar

No Jawaban
Pertanyaan Skor
. Benar Salah
1 2 3 4 5
1. Yang pertama harus dilakukan pada pasien gangguan jiwa
adalah ?
a. Cukup diam saja sambil melihat kodisi pasien
b. Bina hubungan saling percaya
c. Memberikan keinginan penderita gangguan jiwa
d. Mendengarkan keluhan penderita gangguan jiwa
2. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan Kesehatan jiwa
adalah............ ?
a. Sehat jiwa dan raga
b. Kondisi jiwa yang tenang tanpa memperhatikan kesehatan
fisik
c. Kondisi perasaan sejahtera yang bersifat subjektif
d. Sulit berinteraksi
3. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan Gangguan jiwa
adalah ............... ?
a. Orang yang sering berteriak-teriak dan melakukan perilaku
kekerasan
b. Perubahan perilaku yang terjadi tanpa alasan yang masuk
akal, berlebihan, berlangsung lama dan menyebabkan
kendala terhadap individu atau orang lain.
c. Gangguan syaraf
d. Gangguan ingatan
4. Menurut anda, apa sajakah Ciri-ciri sehat jiwa..........?
a. Tenang dan damai, Bebas dari gangguan jiwa
b. Menikmati hidup
c. Dapat mengendalikan orang lain
d. Dapat melakukan pekerjaan
5. Menurut anda, Apa yang termasuk Gejala gangguan jiwa ?
a. Berbicara sendiri, Menarik diri dan Melukai diri sendiri
dan orang lain tanpa sebab
b. Tidak melakukan aktifitas
c. Selelu ingin hidup mewah
d. Berkeinginan kuat
6. Cara memperlakukan penderita gangguan jiwa di dalam
keluarga, adalah......?
a. Penderita di pasung dan di tempat di ruang khusus
b. Dibiarkan saja, karena takut penderita mengamuk
c. Diperlakukan dengan hati-hati
d. Diterima dan diperlakukan seperti anggota keluarga lainnya
dan memberikan perhatian agar tidak kambuh
7. Menurut anda, Penderita gangguan jiwa hendaknya
diperlakukan ?
a. Dibiarkan saja
b. Dipasung karena merupakan aib dalam keluarga
c. Diarawat dan diobati
d. Dikucilkan dari masyarakat
No Jawaban
Pertanyaan Skor
. Benar Salah
1 2 3 4 5
8. Untuk menjaga kebersihan diri penderita, keluarga hendaknya?
a. Memandikan penderita setiap hari
b. Mambantu penderita untuk memenuhi kebersihan dirinya 2
kali sehari, agar penderita mampu melakukannya secara
mandiri
c. Cukup dengan memantau penderita dalam memenuhi
kebutuhan kebersihan dirinya
d. Memaksakan penderita untuk tetap mandi setiap hari
9. Apa yang anda lakukan jika pasien mengalami, seperti :
mendengarkan suara-suara atau melihat objek yang tidak nyata..
a. Penderita langsung di isolasi / dipasung di kamar
b. Dibiarkan saja, karena halusinasinya akan hilang dengan
sendirinya
c. Cukup di awasi saja agar tidak keluar rumah dan tidak
melukai orang
d. Didekati dan diajak komunikasi, diberikan aktivitas seperti
membersihkan dan ibadah untuk mengalihkan perhatian
dari halusinasinya.
10. Menurut anda, bagaimana cara mengontrol mendengarkan
suara-suara atau melihat objek yang tidak nyata tersebut?
a. Penderita di suruh mendengarkan musik se keras-kerasnya
b. Penderita diajarkan untuk menolak halusinasi tersebut
dengan menutup telinga, memberikan aktivitas dan ibadah
c. Saat halusinasi datang penderita langsung minum obat
d. Penderita langsung di bawa ke Petugas kesehatan atau
pelayanan kesehatan terdekat
11. Apa yang anda lakukan jika penderita tampak bingung,
ketakutan, sulit tidur dan stress?
a. Diajak bercerita, diberikan aktivitas dengan mendampingi
setiap kegiatannya, ciptakan suasana aman agar penderita
merasa aman dan nyaman.
b. Penderita langsung ke Puskesmas atau Dokter
c. Cukup diberikan obat agar kambuhnya tidak berkelanjutan
d. Penderita diajak menonton TV atau mendengarkan musik
12. Apa yang anda lakukan jika penderita berbicara kasar dan keras
menganggap dirinya sebagai orang yang besar/pemimpin?
a. Menuruti semua keinginannya, agar tidak mengamuk dan
dapat melukai dirinya dan orang lain
b. Berkomunikasi dengan baik, mengajak penderita pada
kenyataan dengan memberikan contoh yang baik dan
jangan membantah pendapatnya
c. Penderita langsung di pasung, karena dapat melakukan
perilaku kekerasan.
d. Berbicara keras dan berperilaku kasar, agar penderita
merasa takut dan tidak mengulang perbuatannya
13. Menurut anda, Orang yang mengalami gangguan jiwa yang
dipasung dan diikat akan dapat mengakibatkan?
a. Sehat kembali
b. Sembuh dari gejala gangguan jiwa
c. Tidak dapat sembuh tapi menambah keparahan keadaannya
d. Keluarga dan masyarakat menjadi aman dan tentram
No Jawaban
Pertanyaan Skor
. Benar Salah
1 2 3 4 5
14. Menurut anda, Jika pasien gangguan jiwa telah bisa dipulangkan
dari Rumah Sakit jiwa, maka selanjutnya yang paling berperan
dalam perawatannya dirumah adalah ?
a. Petugas kesehatan
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Kepala Desa dan jajarannya
15. Menurut anda, Peranan keluarga dalam proses perawatan klien
dengan gangguan jiwa dirumah, adalah ...........?
a. Sangat berperan, karena keluarga adalah orang terdekat
dengan klien
b. Diperlukan saat klien sakit saja
c. Tidak berperan, klien cukup di pasung saja
d. Lebih baik orang lain yang merawat supaya tidak
membebani keluarga
16. Menurut anda, Apa yang menyebabkan penderita gangguan jiwa
dapat kambuh kembali?
a. Keluarga tidak mampu merawat dan keluarga tidak dapat
menerima kondisinya
b. Penderita terlalu sering minum obat sehingga menyebabkan
ketergantungan
c. Keluarga tidak rutin memberikan obat kepada penderita
d. Penderita kurang terpenuhi keingiannya
17. Menurut pengetahuan anda, Aktivitas atau kegiatan yang dapat
diberikan pada penderita gangguan jiwa dirumah adalah ?
a. Ibadah, aktivitas dan bersosialisasi
b. Tidak perlu, penderita cukup istirahat saja
c. Aktifitas ringan saja seperti, makan
d. Cukup dengan ibadah dan istirahat
18. Menurut pendapat anda, Minum obat secara teratur pada
penderita gangguan jiwa dapat menyebabkan.....?
a. Penderita menjadi keterantungan
b. Penderita mudah kambuh
c. Membantu proses penyembuhan penderita
Membuat penderita menjadi nyenyak tidurnya
Jumlah
 OBSERVASI PERUBAHAN TINGKAT PENGETAHUAN KELUARGA

Pengetahuan Keluarga
No. Nama Responden Umur
Pre Test Post Test_1 Post Test_2 Post Test_3
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.