KLINIK UTAMA BOTOLEMPANGANG

Jl. Poros Sungguminasa- Limbung, Tanetea Kec.Bajeng Kab.Gowa Km.19 K.Pos 922152
Telp/Wa: 085145396300. E-mail: klinikkub@gmail.com
Facebook: Klinik Utama Botolempangang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fadhiel Abd Walid S.Ked
Tempat/Tanggal lahir : Gowa, 05 Juni 1997
NIK : 7306120506940003
Jabatan : Kepala Klinik
Alamat : Pattingalloang, Kec. Bajeng, Kab.Gowa
Berdasarkan Surat Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan nomor
HK.02.02/D/7012/2023 tanggal 16 April 2024, maka dengan ini kami selaku Penanggung Jawab
Klinik menyatakan bahwa :
1. Klinik memiliki kebijakan pelaporan internal IKP;
2. Klinik melakukan investigasi apabila terjadi insiden keselamatan pasien ; dan
3. Klinik melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar insiden tidak terulang
kembali.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gowa, 16 April 2024

Kepala Klinik

dr. Fadhiel Abd Walid S.Ked