FORMULIR ISIAN

PERTEK BMAL DAN LB3

SKALA BESARAN USAHA

1. Luas Lahan :

2. Luas Bangunan :

3. Jumlah Tenaga Kerja :

4. Jumlah Tempat tidur :

5. Jenis Fasilitas Pelayanan apa saja :

6. Kapasitas Pengunjung berapa dan :

rata-rata pengujung setiap harinya
berapa
7. Jenis obat-obatan yang di gunakan :

8. Jenis Peralatan :

9. Waktu pelayanan :

10. Sumber Listrik : Apakan ada penggunaan genset?

11. Sumber Air :

12. Ukuran Bangunan TPS LB3 :

13. Titik Koordinat TPS LB3 :

14. Desain Bangunan TPS LB3 : Denah bangunan, Tampak saping, denpan
dan potongan bangunan (jika sudah ada)
15. Ukuran Bangunan IPAL : (jika sudah ada)
 16. Nama Sungai :

17. site plan dan Denah Bangunan Klinik :

18. Desain IPAL Tampak samping dan Tampak Atas (jika

sudah ada)
19. manual book ipal : (jika sudah ada)

20. Hasil laboratorium : Pengujian Kualitas Air bersih, Kualitas air

Inlet, Kualitas air sungai dan Kualitas air
Outlet (jika sudah ada)

Rincaian Penggunaan Lahan (jika sudah ada)

N Bangunan Unit Luas Lahan (m2)

o
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Jumlah
Timbulan Limbah B3, Sumber limbah, jumlah limbah, masa simpan yang diperkirakan oleh Konsultan dalam kegiatan Klinik dan tolong di sesuikan
saja dalam timbulan limbah yang sebenarnya dalam kegiatan klinik.

Jumlah per Rincian Karakteristik

Jenis limbah B3 yang di Sumber Masa
No satuan waktu Jenis Kemasan Penempatan
timbulkan Limbah Simpan
(kg) Kemasan
1. - Suntikan Operasional 1 kg/bulan 30 hari safety box Di masukan infeksius
- Botol bekas obat cair kedalam freezer
- Lidi kapas
- Kassa kantong plastik infeksius
- Masker berwarna kuning
- Sarung tangan
- Kapas alcohol
- Selang infusan
- Infus set
- Kateter
- Kantong urin
- Popok
2. Dari obat – obatan yang Operasional 0,5 kg/bulan 30 hari Box Kontainer Dengan alas pallet Beracun
expired dan pembungkus
obat
3. - pot sampel Operasional 0,8 kg/bulan 30 hari kantong plastik Di masukan infeksius
- tabung darah berwarna kuning kedalam freezer
- pipet
4. - Botol Tinta Printer Kantor dan 0,5 kg/bulan 180 hari Box Kontainer Dengan alas pallet Beracun
- Botol alcohol Genset
5. Lampu TL Operasional 0,5 kg/bulan 180 hari Box Kontainer Dengan alas pallet Beracun
dan kantor Beracun
6. Oli Bekas Genset 5 liter/ 6 bulan 180 hari Jerigen Dengan alas pallet

7. Sludge Operasional 0,5/ bulan 180 hari Kantong Plastik Dengan alas pallet Beracun
IPAL
 Contoh Stuktur Organisasi (jika sudah ada dimasukan)

KOMISARIS

DIREKSI

Admin dan Pelayanan Medis Perawat Penunjang

Keuangan Medis

Pendaftaran Poli Umum Poli Umum Farmasi/Apotik

Penggung jawab
LB3

Operator LB3

PPA

Operator IPAL
 Contoh Alur kegiatan yang menimbulkan Limbah B3 dan Limbah cair dalam kegiatan Klinik (jika sudah ada dimasukan)

Pasien datang Pendaftaran, pemberian No.

pasien, dan pelayanan yang Laboratorium: Pemeriksaan Pengambilan hasil
dituju Pengambilan Sempel Sempel Pemeriksaan Pengelolah lanjut oleh
pihak ke tiga yang
IGD memiliki ijin dari KLHK
Limbah cari IPAL Sungai
Pemeriksaan
Dokter Tanda Bukti
Timbulan Limbah B3: atau Manifest
Pemeriksaan Pasien di rujuk untuk dirawat pot sampel, tabung, darah, Limbah B3
Dokter pipet.

Pencatatan
Diagnosa Penyakit Timbulan Limbah B3: Neraca Limbah
Proses administrasi B3
Timbulan Limbah B3: - Suntikan
- Kassa
- Suntikan Rawat Jalan Pemberian Resep - Masker
- Kassa - Sarung tangan Pencatatan Log
Obat Pasien medapatkan
- Masker - Botol bekas obat cair Book
perawatan - Kapas alcohol penyimpanan
- Sarung tangan
- Botol bekas obat - Selang infusan
cair - Infus set Penyimpana
- Kapas alkohol Apotek - kateter dalam TPS LB3
Di Perbolehkan Pulang - Kantong urin
- Popok
- Lidi kaspas
Kasir Pengumpulan Limbah B3

Pulang Timbulan Limbah B3:

Obat -0batan expired dan
pembungkus obat
  Dokumen Penduku Untuk Kebutuhan Formulir Limbah B3
ADA/TIDAK ADA
No Dokumen Pendukung Keterangan
(√) atau (X)
1. surat permohonan rincian teknis limbah b3

2. surat pernyataan bebas banjir dan bencana

alam
3. surat pernyataan kewajiban pemenuhan
rincian teknis penyimpanan limbah b3
4. surat pernyataan pemenuhan persyarat
lingkungan hidup
5. surat pernyataan akan bekerja sama dengan
pihak ketiga pengelola limbah b3 yang berizin
klhk
6. surat komitmen melaksanakan pelatihan
kompetensi pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun
7. surat tugas penanggungjawab dan operator
pengelola limbah b3
8. surat pernyataan kebenaran data

9. Registrasi Akun SIRAJA Limbah

10. Bukti Festronik untuk penghasil LB3

dan pihak ke-3 (eksisting)

No Rencana Pengelolaan Lanjutan Limbah B3 ADA/TIDAK ADA Keterangan

(√) atau (X)
1. Nama pihak ketiga (jika sudah ada)

2. MoU dengan pihak ketiga (jika sudah

ada)
3. Surat pernyataan akan bekerja sama
dengan pihak transporter/pengelola lanjut yg
berizin dari KLHK (jika belum memiliki MoU)

SOP Untuk kegiata TPS LB3 (jika sudah ada)

- SOP Tanggap Darurat (jika sudah ada)

- Peralatan penanggulangan kedaruratan (jika sudah ada)
- SOP Pengelolaan LB3 yang didalamnya menjelaskan penyimpanan dan pengemasan LB3
(jika sudah ada)
- Logbook Limbah B3 (jika sudah ada)
- Neraca LB3 (jika sudah ada)
  SURAT PERMOHONAN PERTEK BMAL

No Jenis saurat SUDAH LENGKAP BELUM

LENGKPA
1. Surat Permohonan Pertek
BMAL
2. Surat tugas PPA dan
Operasional

 Koordinat Sumber air Bersih (jika sudah ada)

KOORDINAT
Nama Sumber Lintang Bujur
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik

 Penggunaan Air
Penggunaan Air untuk kegiatan Klinik apa saja?
Contohnya Sabagai berikut:
NO Jenis Kegiatan Perkiraan Volume (m3/hari)

1.
Karyawan (Toilet/wc dan Wetapel)

2.
Laboratorium (Pencucian Peralatan)

3.
Pengunjung (Tolet/wc)

4.

5.

 Titik Koordinat Outlet IPAL (jika sudah ada)

Titik koordinat outlet IPAL adalah merupakan titik lokasi pengambilan sampling air
limbah untuk melakukan pemantauan secara rutin dan berkala, titik outlet yang
merupakan titik di mana air limbah hasil olahan pada sistem IPAL sebelum di bungan ke
sungai. Lokasi titik koordinat outlet IPAL berada pada titik koordinat berikut:
 No. Titik Lintang ( S ) Bujur ( E )
Nama Sungai
OUTLET Derajat, Menit, Detik Derajat, Menit, Detik
IPAL

 Titik Koordinat outfall (jika sudah ada)

Titik pembuangan air limbah merupakan titik Bertemunya air limbah yang sudah
di olah IPAL pada air sungai. Titik pembuangan air limbah domestik adalah ke air
sungai dengan titik koordinat sebagai Berikut:

No. Titik Lintang ( S ) Bujur ( E )

Nama Pembungan
Derajat, Menit, Detik Derajat, Menit, Detik
IPAL

 titik koordinat pemantau air Sungai hulu dan hilir (jika sudah ada)
Titik pemantauan hulu dan hilir adalah lokasi pemantauan pada sungai secara permanen
yang ditentukan berdasarkan koordinat dan jarak dari hulu dan hilir proses. Titik hulu
sungai dengan titik koordinat Sebagai berikut:

Titik Lintang ( S ) Bujur ( E )

Sampling Derajat, Menit, Detik Derajat, Menit, Detik
Hulu
Hilir

1. INTERNALISASI BIAYA LINGKUNGAN HIDUP

Biaya pengelolaan/pemantauan untuk pengendalian pencemaran air limbah akan
menggarkan Berapa % dari biaya investasi pengelolah. Biaya tersebut antara lain:
NO KEGIATAN BIAYA
1. pembangunan IPAL

2. pengoperasian IPAL
 3. pemeliharaan IPAL

4. tanggap darurat pengembangan teknologi IPAL

5. Pengembangan teknologi IPAL

6. Biaya pengembangan sumber daya manusia

Jumlah

JADWAL PEMBANGUNAN IPAL

Jadwal pembangunan IPAL perkiraan bulan apa ?
Perkiraan periode waktu uji coba ipal bulan apa ?