SURAT PERNYATAAN

CALON MAHASISWA BARU TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ALEXANDRIA NOVICHA AYUDYAN P.

Nomor Pendaftaran : 00868827172

Tempat Lahir : Trenggalek

Tanggal Lahir : 18 November 2006

Alamat : rt 10 rw 2 Desa Ngadimulyo, Kec. Kampak, Kab. Trenggalek Kab. Trenggalek

Prop. Jawa Timur

Nomor Telepone/HP : 085235504023

Jalur Penerimaan : SPAN-PTKIN

Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris

Dengan ini menyatakan:

1. Sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) / SPP per semester sebagaimana yang telah ditetapkan oleh
Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang dan di kemudian hari tidak mengajukan usulan revisi UKT/SPP

2. Sanggup mematuhi peraturan yang berlaku di lingkungan Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang;

3. Sanggup mematuhi Kode Etik Mahasiswa Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang;

4. Sanggup tidak bergabung dengan organisasi apa pun yang menganut paham Anti Pancasila dan Anti Negara
Kesatuan Republik Indonesia, serta organisasi yang dilarang pemerintah;

5. Sanggup menggunakan pakaian yang menutup aurat dan tidak menggunakan penutup wajah selama berada di
lingkungan kampus kecuali masker untuk alasan kesehatan.

6. Sanggup tinggal di Ma`had Al Jamiah atau Pondok Pesantren yang bekerjasama dengan UIN Walisongo pada
tahun pertama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila ternyata tidak sanggup memenuhi
persyaratan tersebut, Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang secara sepihak berhak memberikan sanksi
akademik kepada saya.

Kab. Trenggalek, 18 April 2024

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

ALEXANDRIA NOVICHA AYUDYAN P.