BANDUNG KARATE CLUB (BKC)

CABANG CIANJUR
WILAYAH 1 CIPANAS
ANGGOTA FEDERASI OLAHRAGA KARATE-DO INDONESIA
Sekretariat : Kantor Desa Pemerintahan Sindanglaya, Jln. Raya Cibodas No. 144

PUSDIKLAT : Pondok Puragabaya Adhi Pranata Noerdian Kec. Ciparay, Kab. Bandung, Jawa Barat

BKC-CJR/UKT-II/20..
FORMULIR UJIAN KENAIKAN TINGKAT
UKT Periode...., Cipanas 20..
DATA PRIBADI
Nama : ...................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ...................................................................................................
Terdaftar di : ............................................... Tahun ....................................
Dojo : ...................................................................................................
No Induk Daerah : 66 – 72 – 006 – CJR
Ujian Ke Tingkat : Kyu ............................. Sabuk ...............................................

DAFTAR MATERI YANG DIUJIKAN & LEMBAR PENILAIAN

NILAI
C CB B M**
NO MATERI KETERANGAN*
1 Penguatan Dasar Diujikan/tidak diujikan
2 Tata Cara & Bentuk Kuda-kuda Diujikan/tidak diujikan
3 Gerakan Dasar Tangan Diujikan/tidak diujikan
4 Gerakan Gabungan Tangan Diujikan/tidak diujikan
5 Gerakan Dasar Kaki Diujikan/tidak diujikan
6 Gerakan Gabungan Tangan Kaki Diujikan/tidak diujikan
7 Gerakan Gabungan Kaki Diujikan/tidak diujikan
8 Teknik Perubahan Kuda-kuda Diujikan/tidak diujikan
9 Reaksi & Antisipasi Diujikan/tidak diujikan
10 Anti Serangan Pukulan – Tendangan Diujikan/tidak diujikan
11 Anti Serangan Senjata Diujikan/tidak diujikan
12 Fungsi Persendian, Lipatan & Bantingan Diujikan/tidak diujikan
13 Sikap Siaga & Perkelahian Bebas (Kumite) Diujikan/tidak diujikan
14 Keindahan Jurus ( KATA) Diujikan/tidak diujikan
15 Pengetahuan Umum Diujikan/tidak diujikan
16 Kekuatan, Keterampilan Khusus & Pernafasan Diujikan/tidak diujikan
HASIL AKHIR* : CUKUP – CUKUP BAIK – BAIK – MEMUASKAN
Keterangan :
* Coret Dua Kali Yang Tidak Perlu **
HANYA DIISI OLEH TIM KHUSUS
DAFTAR NILAI INI DIISI DENGAN SEBENARNYA OLEH PENGURUS
BKC CABANG CIANJUR Cipanas,
.......,........20......

PENILAI

(………………………………………………….)
DAN ....
 BANDUNG KARATE CLUB (BKC)
CABANG CIANJUR
WILAYAH 1 CIPANAS
ANGGOTA FEDERASI OLAHRAGA KARATE-DO INDONESIA
Sekretariat : Kantor Desa Pemerintahan Sindanglaya, Jln. Raya Cibodas No. 144

PUSDIKLAT : Pondok Puragabaya Adhi Pranata Noerdian Kec. Ciparay, Kab. Bandung, Jawa Barat

BKC-CJR/UKT-II/20..
FORMULIR UJIAN KENAIKAN TINGKAT
UKT Periode...., Cipanas 20..
DATA PRIBADI
Nama : ...................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ...................................................................................................
Terdaftar di : ............................................... Tahun ....................................
Dojo : ...................................................................................................
No Induk Daerah : 66 – 72 – 006 – CJR
Ujian Ke Tingkat : Kyu ............................. Sabuk ...............................................

DAFTAR MATERI YANG DIUJIKAN & LEMBAR PENILAIAN

NILAI
C CB B M**
NO MATERI KETERANGAN*
1 Penguatan Dasar Diujikan/tidak diujikan
2 Tata Cara & Bentuk Kuda-kuda Diujikan/tidak diujikan
3 Gerakan Dasar Tangan Diujikan/tidak diujikan
4 Gerakan Gabungan Tangan Diujikan/tidak diujikan
5 Gerakan Dasar Kaki Diujikan/tidak diujikan
6 Gerakan Gabungan Tangan Kaki Diujikan/tidak diujikan
7 Gerakan Gabungan Kaki Diujikan/tidak diujikan
8 Teknik Perubahan Kuda-kuda Diujikan/tidak diujikan
9 Reaksi & Antisipasi Diujikan/tidak diujikan
10 Anti Serangan Pukulan – Tendangan Diujikan/tidak diujikan
11 Anti Serangan Senjata Diujikan/tidak diujikan
12 Fungsi Persendian, Lipatan & Bantingan Diujikan/tidak diujikan
13 Sikap Siaga & Perkelahian Bebas (Kumite) Diujikan/tidak diujikan
14 Keindahan Jurus ( KATA) Diujikan/tidak diujikan
15 Pengetahuan Umum Diujikan/tidak diujikan
16 Kekuatan, Keterampilan Khusus & Pernafasan Diujikan/tidak diujikan
HASIL AKHIR* : CUKUP – CUKUP BAIK – BAIK – MEMUASKAN
Keterangan :
* Coret Dua Kali Yang Tidak Perlu
** HANYA DIISI OLEH TIM
KHUSUS
DAFTAR NILAI INI DIISI DENGAN SEBENARNYA OLEH PENGURUS
BKC CABANG CIANJUR
Cipanas,
.......,........20......

PENILAI

(………………………………………………….)
DAN ....