RS/PUSKESMAS/KLINIK KB/BPS : PUSKESMAS MULYOREJO

ALAMAT DAN NOMOR TELEPON : JL. BUDI UTOMO NO. 11 A

FORMULIR PERMINTAAN
ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
Nomor :..................................................

KEPADA

YTH. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

KOTA MALANG

DI

MALANG

NO JENIS ALKON SATUAN KEBUTUHAN STOCK SAAT JUMLAH YANG

INI DIMINTA

1. DERMAFIX BUAH 20 0 20
2. ALKOHOL 70% 1000ML BOTOL 3 0 3
3. ONE CLEAN 100 ML BOTOL 10 0 10
4. IUD SET 10 0 10
5. IMPLANT REMOVER SET SET 5 0 5
6. SAFETY BOX BUAH 5 0 5
7. DEPO GESTIN F3 1ML BUAH 200 0 200
8. STERILISATOR BUAH 1 0 1
9. SPUIT 3 ML BUAH 200 0 200
10. HAND SANITER BOTOL 5 0 5
11. PIL KB LYNESTROL STRIP 200 0 200
12.
13.
14.

MENGETAHUI : MALANG, 14 MARET 2023

KEPALA UPT KB PUSKESMAS MULYOREJO

KECAMATAN SUKUN

..................................... drg. HELMI WIBISONO

NIP. 19770202 200501 1 007